空心钉内固定联合股方肌骨瓣移植对青壮年股骨颈骨折患者血液流变学及骨代谢指标的影响

徐荣华，霍维玲，张国磊，吴晓东，马超

（江苏省徐州市中心医院 骨创伤二科，江苏 徐州 221009）

股骨颈骨折（fernoral neck fractures, FNF）是临床常见的骨折类型之一。随着交通、建筑事业的快速发展，青壮年FNF发生率呈逐年上升的趋势。青壮年FNF多由高能量损伤所致，因FNF特殊的解剖结构，患者常伴有软组织严重损伤、血液循环破坏严重，极易导致股骨头坏死等严重并发症[1-2]。良好的复位与有效的内固定是治疗的基础，空心加压螺钉是治疗FNF首选内固定材料，股方肌骨瓣移植能提供充足的血液供应、促进骨折愈合[3-4]。两者联合应用效果值得肯定[5-6]，但具体作用机制尚不十分清楚。本文采取随机对照研究的方法，探讨空心钉内固定联合股方股骨瓣移植术对青壮年FNF患者血液流变学及骨代谢指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月—2016年12月徐州市中心医院收治的青壮年FNF患者96例作为研究对象，根据病历单双号随机将其分为观察组和对照组，每组48例。其中，男性57例，女性39例；年龄18～50岁，平均（37.89±4.30）岁；受伤类型：交通伤58例，坠落伤21例，其他伤17例；骨折类型：头下型41例，经颈型42例，基底型15例；部位：左髋69例，右髋27例；FNF分型法（Garden）分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型32例，Ⅳ型36例；伤后到手术时间2～20 h，平均（10.42±2.10）h。纳入标准：①均符合FNF诊断标准，且经CT等影像学确诊；②年龄18～50岁；③均行手术治疗。排除标准：①合并骨质疏松症等其他疾病；②手术禁忌者或不能耐受手术；③随访脱落。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用闭合复位空心钉内固定治疗硬膜外阻滞麻醉，C型臂X射线机下牵引复位，复位满意后于股骨大粗隆下作一小切口，沿股骨颈方向置入3枚导针，常规钻孔攻丝，沿导针置入3枚空心针，尖端位于股骨头下0.5 cm左右处，螺纹超过骨折线。逐层缝合切口，无菌纱布加压包扎。

1.2.2 观察组 观察组给予空心钉内固定联合股方肌骨瓣移植治疗，蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞麻醉，于髂后上棘外下方约5 cm臀大肌纤维方向经大转子顶部作12 cm孤形切口，以患者股方肌蒂为中心取4 cm×2 cm×1 cm骨块，保留足够长肌蒂。直视下骨折端复位，经转子外下用3枚克氏针贯穿固定，复位满意后，使用空心加压螺钉固定。于股骨颈后侧钻4排孔，使用窄骨刀横跨骨折线凿出骨瓣大小骨槽，将骨瓣嵌入骨槽，使用1枚空心螺钉固定于股骨颈基底部位，保障股方肌肌蒂无扭转且骨瓣供血良好。如骨质端出现缺损，选取骨块植骨。逐层缝合切口，无菌纱布加压包扎。两组术后用药相同。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及Harris髋关节功能评分等。

1.3.2 血液流变学 手术前随访3个月，采用北京利普生医疗设备有限公司的血液流变仪检测全血高切、全血低切、血浆黏度及红细胞比容等指标。

1.3.3 骨代谢指标 手术前随访3个月，采用患者空腹静脉血4 ml取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）、骨保护素（osteoprotegerin, OPG）及骨钙素（bone glaprotein,BGP）含量。

1.3.4 预后情况 包括临床疗效、并发症等。临床疗效判断标准根据Harris髋关节功能评分[7]拟定优：Harris髋关节功能评分≥90分；良：Harris髋关节功能评分≥80分且＜90分；可：Harris髋关节功能评分≥70分且＜80分；差：Harris髋关节功能评分＜70分。并发症包括股骨头坏死、骨折不愈合及畸形愈合发生率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或配对t检验，计数资料以构成比表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组手术相关指标比较

两组手术相关指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术时间高于对照组，术中出血量高于对照组，而骨折愈合时间低于对照组；随访6个月，观察组Harris髋关节功能评分高于对照组。见表2。

2.3 两组手术前后血液流变学比较

两组手术前全血高切、全血低切、血浆黏度及红细胞比容比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后3个月全血高切、全血低切、血浆黏度及红细胞比容比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3个月均低于同组手术前全血高切、全血低切、血浆黏度及红细胞比容，观察组全血高切、全血低切、血浆黏度及红细胞比容均低于对照组。见表3。

表2 两组手术相关指标比较 （n =48，±s）

表2 两组手术相关指标比较 （n =48，±s）

Harris评分观察组 1.74±0.45 315.24±44.12 3.54±0.65 93.45±6.12对照组 1.02±0.56 142.45±23.24 5.12±0.74 84.72±7.56 t值 6.944 24.007 11.114 6.218 P值 0.006 0.000 0.000 0.009组别 手术时间/h术中出血量/ml骨折愈合时间/月

2.4 两组骨代谢指标比较

两组手术前血清ALP、OPG及BGP含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后3个月血清ALP、OPG及BGP含量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3个月均高于同组手术前血清ALP、OPG及BGP含量，观察组血清ALP、OPG及BGP含量高于对照组。见表4。

表3 两组手术前后血清流变学指标比较 （n =48，mPa·s，±s）

表3 两组手术前后血清流变学指标比较 （n =48，mPa·s，±s）

全血高切全血低切t值 P值手术前 术后3个月 手术前 术后3个月观察组 10.95±1.26 8.66±1.02 9.787 0.000 2.14±0.32 1.15±0.26 16.635 0.000对照组 10.92±1.10 9.45±1.21 6.228 0.009 2.12±0.34 1.75±0.30 5.653 0.011 t值 0.124 3.457 0.297 10.471 P值 0.912 0.024 0.643 0.000组别t值 P值

续表3

表4 两组手术前后骨代谢指标比较 （n =48，±s）

表4 两组手术前后骨代谢指标比较 （n =48，±s）

ALP/（u/L）OPG/（pg/mL）组别t值 P值手术前 术后3个月 手术前 术后3个月t值 P值观察组 123.25±20.12 312.45±43.24 27.485 0.000 256.12±32.14 384.36±52.45 14.443 0.000对照组 125.32±22.14 251.36±35.45 20.893 0.000 258.20±33.25 324.26±45.68 8.101 0.002 t值 0.479 7.570 0.312 5.987 P值 0.462 0.005 0.624 0.010

BGP/（μg/L）组别t值 P值手术前 术后3个月观察组 12.34±1.45 28.54±4.12 25.697 0.000对照组 12.56±1.50 24.65±3.56 20.875 0.000 t值 0.830 4.950 P值 0.102 0.015

2.5 两组预后情况比较

观察组随访6个月预后情况：优38例，良7例，差3例；对照组随访6个月预后情况：优31例，良7例，差10例。两组有效率比较，（95.37% VS 79.17%），差异有统计学意义（χ2=4.360，P=0.000）；观察组有效率高于对照组。随访期间，观察组发生股骨头坏死2例，骨折不愈合3例，畸形愈合4例；对照组发生股骨头坏死4例，骨折不愈合7例，畸形愈合7例。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.174，P=0.000）；观察组并发症发生率低于对照组（18.75%VS 37.50%）

3 讨论

青壮年骨质较为致密坚韧，发生FNF多因高能量损伤或暴力所致，骨折移位明显、股骨头颈部血运破坏严重，常合并关节囊邻近组织损伤。临床治疗原则是有效的解剖复位、可靠的内固定、减少局部血运破坏及预防股骨头坏死发生[8]。有效的解剖复位是骨折愈合的基础，如何保护股骨颈前方骨皮质的完整性是切开复位的关键，通常以Garden对线指数作为解剖复位的客观指标[9]，但实际操作很难做到真正意义的解剖复位。空心加压螺钉内固定为国内常用内固定方法，螺钉为钛合金材质，具有良好的组织相容性与稳定性，空心设计能保证复位固定的精准性，减少术中反复操作所致股骨头内血运破坏，预防股骨头缺血性坏死与骨不愈合发生率[10]。3枚螺钉呈平行状排列，构成一个倒三角型立体结构，符合生物力学原理，能抵抗髋关节活动时产生各种压力[11]。

股骨头血供重建是FNF术后骨折愈合的关键，血管束移植因静脉回流与血管栓塞等问题一直存在争议[12]。股方肌骨瓣是一个兼具肌蒂与血管双重供血的肌蒂骨瓣，骨瓣供血丰富，且供取面积大，能促进血管再生、重建股骨头血运[13-14]。而且股方肌骨本身为松质骨，富含成骨潜能的活性细胞，可促进骨折区域骨质代谢[15]。张群等[16]通过对82例FNF患者的随机对照研究报道，股方肌蒂骨瓣移植联合空心加压螺钉治疗骨折愈合率（87.80%）高于单纯空心钉内固定的对照组（68.29%），股骨头坏死率（2.40%）低于对照组（14.60%），Harris评分优良率（90.20%）高于对照组（70.70%），本研究所得结论也支持这一观点。

FNF患者多伴有血供障碍，血液大都处于高凝状态，骨代谢指标也是判断骨折术后愈合质量的敏感性指标[17-18]。股方肌骨瓣主要供血为旋股内动脉外支，血供极为丰富；同时肌蒂长而粗，可为骨折处提供充足的血供、改善股骨头血运。股方肌骨瓣属一带有肌蒂与血管蒂双重血液供应的骨瓣，带血管蒂骨瓣移植可起到填充骨骼缺损与加强供血双重作用[19]。而且股方肌骨瓣本身为松质骨结构，骨瓣层内有很多成骨活性细胞，为术后骨折愈合提供保障。本研究中观察组全血高切、全血低切、血浆黏度及红细胞比容均低于对照组，而血清ALP、OPG及BGP含量高于对照组，提示肌骨瓣移植术可改善青壮年FNF患者骨折端血供、促进骨质代谢。

综上所述，空心钉内固定联合肌方肌骨瓣移植术有助于促进青壮年FNF患者术后康复，提高临床疗效、减少术后并发症的发生，可能与改善患者血液流变学、调节骨代谢指标等因素有关。本文研究的局限性在于：缺乏对联合治疗可能作用机制的深入分析；缺乏对血液流变学、骨代谢指标的动态观察，这均有待于后续研究中去不断完善。