越婢汤治疗不明原因水肿的体会

李 婷 张绍开 崔雪峰

水肿是临床常见病、多发病，分类上有心源性、肾源性、肝源性、营养不良性等，有些水肿确切的发病原因尚不能完全明确，西医称之为特发性水肿，认为是由于内分泌失调引起的水钠代谢紊乱综合征，实验室检查多无异常，临床也缺乏系统的治疗方案[1]。笔者曾运用越婢汤加减治疗取得较好疗效，现将体会总结如下，以飨读者。

1.历代医家对水肿的认识

水肿病名首见于《内经》，其称之为“水”，并根据不同的临床表现分为“风水”“石水”“涌水”。针对水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》中指出：“开鬼门，洁净府”，“开鬼门”即发汗，“洁净府”即利小便。汉·张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，至此明确提出水肿的治疗分为发汗、利小便两大治疗原则，一直被后世沿用。南宋·严用和在《济生方》中首次把水肿分为阴水、阳水，并对其病因、病机及治法进行了详细论述，他认为“麻黄甘草汤治水肿，从腰以上俱肿，以此汤发汗”。金·李东垣在《兰室秘藏·肿胀门》中亦云：“开鬼门者，谓发汗也；洁净府者，利小便也。”元·朱丹溪在《丹溪心法·水肿三十八》中记载：“目胞上下微起……治法：身有热者，水气在表，可汗；身无热，水气在里，可下”，对应用汗法治疗水肿的症状特点进行了描述。

国家为普及中医教育、统一编写的“新世纪全国高等中医药院校规划教材”《中医内科学》[2]则将水肿的病因分为内因和外因两个方面。外因为风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿等；内因为禀赋不足、饮食不节、久病劳倦等。文中认为水肿是全身气化功能障碍的一种表现，其基本病理变化为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦及膀胱气化不利，其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。肺“主一身之气”“主治节”“通调水道”，通过宣发肃降的气机运动将体内代谢的水液下输膀胱而排出体外；若风邪犯肺，肺气失于宣降，则不能通调水道，水液下输不利，发为水肿；脾居中焦，主运化，为气机升降之枢，也是水液运行之枢，若外邪损伤脾胃，或饮食劳倦伤脾，则会导致脾运失司，水湿津液内停，溢于体表而发为水肿；肾主水，内寓真阳、元阳，水液的输布有赖于肾阳的蒸化、开阖作用，若病损及肾脏，肾失蒸化、开阖作用，则会导致水泛于肌肤，发为水肿；三焦为“决渎”之官，是水液气化、运行的主要场所，维持着水液平衡，若三焦功能失司，则会出现水液壅滞，发为水肿；膀胱有储存和排出尿液的功能，能助肾气化，若膀胱气化失司，亦会致水肿。正如《景岳全书·肿胀篇》中记载：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”可见，肺、脾、肾三脏与水液代谢的关系最为密切，所以说这三个脏器的功能失调是引起水肿的主要原因，因此文中提出宣肺、健脾、温肾的基本治疗原则。

而现代医家在临床具体应用时，从脾、肾论治的居多，而对肺的宣发肃降作用的关注较少，故有治疗不效者或效不明显者。越婢汤恰恰弥补了这方面的不足。

2.病因病机

越婢汤出自张仲景《金匮要略·水气病脉证并治篇第十四》，原文记载：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”所谓“风水”，是由外感风邪引起，所以有恶风、脉浮等表证；肺主皮毛，人体感受风邪后，肺宣发功能异常，皮毛开合受阻，则体内的水液不能通过呼吸或皮肤排泄，肺肃降功能异常，使水液亦不能下输膀胱、通过尿液而排出，故滞留于肌表而成一身尽肿。这种水肿来势较急，开始仅见于面目，很快就会遍及全身，多见于西医学的急慢肾小球肾炎、紫癜肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病、特发性水肿、血管神经性水肿等疾病所引起的水肿[3]。

全方仅由五味药组成：“麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两”。方中麻黄、生姜宣肺气、散水湿，石膏清泄肺中之热；生姜伍大枣，姜辛散而枣甘缓，以调营卫而行津液，复加甘草，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏寒热之性。麻黄、石膏同用实为辛凉宣泄之剂，散表邪而不助里热。

麻黄与石膏的配伍，早在唐代以前治疗中风、风气的方剂中极为常见，如续命汤类。而此处因为石膏的用量，历代医家对原文“渴”与“不渴”的问题颇有争议。如清·尤怡在《金匮要略心典》注解时将原文中“脉浮不渴”改为“脉浮而渴”，他认为“风水”的病机是热郁肌腠，而越婢汤的作用即清散郁热，故“渴者，热之内炽，汗为热逼……故得以石膏清热”。《素问·至真要大论篇》中则提出：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。”清·张志聪在《本草崇原》中则提到：“石膏质坚色白，气辛味淡，纹理如肌腠，坚白若精金，禀阳明金土之精……中风寒热者，风乃阳邪……金能制风，故主治中风之寒热。”他认为，以气味辛寒之石膏治风气合乎《内经》之旨。后世温病学派的医家在治疗太阴风温时也是根据“辛凉苦甘”之法处方以治风气[4]。孙思邈在《备急千金要方·胃腑脉论第一》中补充：“扁鹊云：足太阴与阳明为表里，脾胃若病实，则伤热，热则引水浆常渴。虚则伤寒，寒则苦饥常痛，发于风水。”他认为，当脾胃中阳气不足而形成虚寒病机时，则发为风水；而患者由于发作之时体内阳气亏耗故无口渴之证。综上所述，笔者认为口渴并不是越婢汤的辨证特点，即使郁而有热，但因体内有留饮、津液分布异常，即使见渴亦不欲饮。而在《金匮要略·水气病脉证并治》的同一章节中云：“里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之”，明确指出渴者当用越婢加术汤。此处石膏用量大于麻黄，麻黄散寒发汗，石膏泄热止汗，相为制而相为用，旨在开达肺气，内除肺之郁热，开毛窍而散水消肿[5]。

3.典型医案

张某，女性，53岁，主因“水肿3个月”于2018年8月27日就诊。自诉3个月前无明显诱因开始出现眼睑及双下肢水肿，头晕，出汗少，手足心热。饮食二便睡眠正常。曾先后于三家三甲医院检查，未能明确病因。舌红、苔薄白，脉沉。药用麻黄5g，石膏15g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，茯苓皮10g，陈皮6g，桑白皮10g，大腹皮10g，泽泻10g，炒白术10g。7剂。1周后复诊，患者头晕、水肿减轻约50%。继以上方口服。

按：此患者眼睑肿、汗少、手足心热，考虑为表不解、里有郁热，需发汗清热，故选用越婢汤发越阳气、利水清热；其双下肢水肿，配合利小便，予以五皮饮行气化湿、利水消肿；其头晕为水饮内停、清阳不升，加用泽泻汤利水渗湿。泽泻汤亦是仲景经方，方中仅两味药，泽泻与白术，二者相须为用，重在利水、健脾以制水，为治脾虚水饮内停之专方。

4.讨论

汗法治疗水肿可谓是异病同治、提壶揭盖。纵观历代采用汗法治疗水肿的方药，发汗解表类药物应用最为广泛，而其中绝大部分为辛温解表药，尤其以麻黄使用频次最多，并多以微出汗为用药的法度[6]。有学者则提出，在治疗水肿时，不论阳水、阴水，适当配伍一些发汗解表类药物将会取得较好的治疗效果[7]。笔者认为，不管何种原因、何种部位的水肿，只要里有郁热、外有表邪未散均可使用越婢汤加减，可根据临床具体表现调整药物剂量配伍。

《素问·至真要大论》中云：“诸湿肿满，皆属于脾。”水湿内停，困阻中焦，导致中焦脾胃的气机升清降浊功能失常、三焦失于通利，则水道不利、水邪犯溢肌肤则发为水肿。陈修园亦云：“能制水行气者在脾，脾既能伐肾，以制水液，又能制肺气行制水。此言制脾，重在强化脾的运化之职，以助水津布散”，可见脾胃在水肿的发病中起着关键作用。脾胃为后天之本、升降之枢，故临床治疗时加用补脾胃、培土制水之品可更快见到疗效。笔者也认为，临床无论是否见“渴”，只要有湿、有饮内停，均可加白术或苍术以健脾化湿，增强消除水肿的作用。