赵明芬主任医师治疗筋瘤临证经验

赵 平1 赵明芬2

1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830000； 2.新疆医科大学附属中医医院干一科，新疆 乌鲁木齐 830000

赵明芬主任医师从事中医疑难杂病研究20余载，其临证多选用经方，具有精、简、廉、验的特点，但又不一味拘泥于古法，每继承经方的同时结合自身临床体会随证加减，多法合参或临证灵活变化运用，笔者有幸跟师侍诊，现将其治疗筋瘤临证经验总结如下，以供同道借鉴。

1 病因病机

筋瘤相当于西医的下肢静脉曲张，多发于长期从事站立工作者或妊娠妇女，因劳倦伤气，气虚则不能运血，血行不畅，血壅于下，久成筋瘤，《医宗金鉴》所述：“人之气血周流不息，稍有壅滞，即作肿矣。”或恣食膏粱厚味，情志内伤，而致气血失和，气虚致血液停滞，气滞血瘀，痰浊内阻，痰瘀停于脉络滞塞不通，故弯曲成团，痰瘀久易化热，痰瘀热盛而易化为浊毒，而致热胜肉腐。《灵枢·刺节真邪》道：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀，有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤。”其临床多表现为下肢筋脉色紫，盘区突起，状如蚯蚓，形成团块，患肢多酸胀、乏力、沉重，踝部及足背部多有水肿[1]，正如《外科正宗》中所言；“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘区甚者结若蚯蚓。”出现条索状红肿、、灼热、压痛等症状多伴发青蛇毒，筋瘤病程日久可出现下肢患处皮肤萎缩、颜色呈黑褐色，极易并发湿疮及臁疮，本病病程迁延缠绵，为临床难治病。赵明芬教授认为本病病因多归于“虚”、“湿”、“热”、“瘀”，病机多为气虚血瘀或湿热瘀阻于筋络脉道所致，其临证多选用四妙勇安汤或补阳还五汤加减，结合外部熏洗法，临证多取得满意效果。

2 用药特色

2.1 辨证用药，各有侧重

2.1.1 湿热瘀阻型 若见患者下肢小腿青筋怒张，局部皮肤紫黑发硬，红肿热痛，局部发痒，后溃烂，滋水淋漓，伴口干口渴，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄腻或少，脉滑数，则可辨为湿热瘀阻，赵明芬主任医师认为，凡患此类疾病者，瘀贯穿疾病始终，下肢筋脉壅滞不通而郁于下发为筋瘤，日久化热，酿为浊毒，溃烂腐臭，发为臁疮。故治疗湿热瘀阻型筋瘤时多以清热解毒、活血化瘀、散结止痛之法，多选四妙勇安汤加减，其基本组成为：金银花、玄参、当归、甘草、牡丹皮(或者丹参、赤芍)、泽兰、益母草、地龙。其中金银花甘寒气清，功善清热解毒，重用为君药，多用至30 g，玄参甘寒质润，清热凉血、泻火解毒，且滋养阴液，软坚散结，合金银花更增清热凉血之功，其用为臣药，当归为甘润之品，活血养血，合金银花、玄参以活血通瘀、滋阴养血，用为佐药。临证多加牡丹皮、丹参或赤芍以清热凉血、散瘀止痛、祛瘀生新，祛瘀同时不伤正气，益以泽兰、益母草更增清热解毒、祛瘀散结之功，加虫类药地龙取其走窜之性，疗下肢之热疾而通络，桑枝以枝走肢，功善祛风通络，全方共奏清热解毒、活血化瘀、散结止痛。

2.1.2 气虚血瘀型 若见患者病程日久，下肢小腿青筋突起，色紫暗，质坚硬，局部皮肤色暗淡，周身乏力倦怠，舌质淡红或淡紫，或可见瘀斑，苔白或少，脉细弱无力，可辨为气虚血瘀者，治疗气虚血瘀型筋瘤时多以益气活血、散结化瘀、通络止痛为法，方选补阳还五汤为基础方临证加减，其组成为：黄芪、当归、生地黄、赤芍、丹参、地龙、鳖甲、牛膝、威灵仙。方中黄芪用量宜重，多用为30 g，根据新疆特殊的地域和气候特点，其地处西北，气候干燥，患者病程日久，瘀易化热，黄芪性温燥，恐伤阴血，故用量不宜过大，30 g为宜，黄芪健脾气，补元气，使气旺血行，结散瘀消，辅以当归和血活血，与黄芪相配化瘀不伤正，用为臣药，生地黄、赤芍、丹参凉血活血，化瘀止痛，地龙、鳖甲行善走窜，破血逐瘀、软坚散结，牛膝引血下行，威灵仙辛散温通，通络散结，方中寒热共调，补通结合，共奏益气活血、消瘀散结、通络止痛之功。

2.2 知犯何逆，随证治之 患者兼湿热偏盛，热毒壅滞，局部黄水流渍，可加知母、黄柏以清热燥湿，败酱草清热解毒、祛瘀止痛；疼痛甚者，加乳香、没药以行气活血止痛；夜寐难安，加首乌藤既可养心安神，又可祛风通络止痛；全身倦怠困重，加茯苓、薏苡仁以健脾、利水消肿；颈肩腰背、四肢拘挛疼痛，加葛根解痉止痛，桑枝行气通络；瘀滞甚者，加桃仁、红花以祛瘀行气；大便干结、小便黄赤，加大黄泄热通便，车前草以清热解毒、利尿通淋；辨为虚证的夜尿频多，可加桑螵蛸、益智仁、乌药以补肾缩尿；因气滞脘腹胀满者加枳壳、槟榔、砂仁等以通调腹气；纳差，加鸡内金、神曲、炒麦芽以健脾开胃、消食化积。赵明芬主任医师临证用药时随证加减，不拘一格。

2.3 重视外治，内外兼顾 赵明芬主任医师多在嘱患者内服的基础上，加用外敷方，外敷方均予以颗粒剂，使药力专攻局部，外敷基础方为：苏木、威灵仙、没药、乳香、制首乌、王不留行、炒白芥子、炙甘草、三棱、冰片，嘱患者将颗粒剂与鸡蛋清调和后涂于下肢患处，外敷纱布裹于清洁后的下肢患处，另嘱患者将熬完药的药渣循环利用，再次煎煮后泡脚、熏洗患处，内外兼备以消筋瘤。《理瀹骈文》中云：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药”。

2.4 标本同治，调养兼备 赵明芬主任医师认为筋瘤的产生多由于正气不足、调养失宜所致，嘱患者坚持用药的同时，注重平时的防护，嘱患者平时卧床休息时宜抬高下肢，促进静脉回流，减轻下肢血液瘀滞，建议患者放松心情，舒缓情绪，合理饮食，适当运动，《素问·上古天真论》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，即是论述养生以提升正气的重要性，故赵明芬主任医师在用药的同时既注重调达全身气血，又主张畅达情志、健康饮食、适时运动来调养气血，做到标本兼治，正所谓“正气存内，邪不可干”。

3 验案举隅

患者刘某，女，61岁，2018年6月21号首诊，自诉近2月来照顾家人，自觉时有乏力，双下肢静脉曲张半年，可见双下肢膝以下静脉迂曲增粗隆起，色青紫，触之僵硬，双下肢自觉沉重、酸胀感、烧灼感，伴疼痛，大便偏干，1～2天/次，小便正常，纳可，夜寐可，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：筋瘤—湿热瘀阻，治以清热利湿、活血通络、散瘀止痛，予四妙勇安汤加减，处方：金银花30 g，玄参30 g，当归15 g，炙甘草6 g，牡丹皮6 g，泽兰30 g，益母草30 g，薏苡仁30 g，桑枝15 g，生地黄30 g，败酱草15 g，地龙9 g。共7剂，每日1剂，水煎服。嘱患者另口服马栗种子提取物，每日早晚餐后各1片，睡眠时抬高下肢，平时清淡饮食，不可过于劳累，舒缓心情，嘱其煎药结束后将药渣再次煎煮，将双下肢清洗干净后用煎煮的残余药汁每晚睡前泡脚、熏洗下肢患处，后皆遵此法。

2018年7月5日二诊，服药后，患者自诉双下肢烧灼感、酸胀感明显减轻，查体见左足背肿胀明显，自诉全身乏力困重不适，前方加茯苓60 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2018年7月19日三诊，服药后患者自诉双下肢已无酸胀、烧灼感、沉重、疼痛感，可见双下肢静脉曲张部位色变浅，迂曲的静脉变软，部分消退，全身困重感减轻，前方去败酱草，继服7剂。

2018年7月26日四诊，目前双下肢静脉明显变软、消退，青紫色减退，且双下肢静脉曲张处开始脱皮，静脉基本与皮肤相平，诉夜寐欠安。前方去桑枝加首乌藤。继予14剂巩固疗效，随诊3月未再复发。

4 小结

对于筋瘤的辨证及论治，赵明芬主任医师提出筋瘤因“湿、热、瘀、虚”所致的观点，在临证用药过程中，认为不能将湿、热、瘀、虚孤立分开，当四诊合参，有机结合，认为“瘀”始终贯穿于疾病的始末，临床中多辨证为湿热瘀阻或气虚血瘀型，多用四妙勇安汤或补阳还五汤为主方，随证加减，灵活运用，而非生搬硬套。同时，在治疗筋瘤时，更注重外治法，强调内外同治，更强调顾护正气对于筋瘤防治及预后的重要性，通过对患者综合、全面的治疗，患者疾病治愈，预后良好。