肱二头肌长头腱病变的诊疗进展

钟名金 柳海峰 彭亮权 欧阳侃朱伟民 陆伟 王大平

深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）运动医学科（广东深圳518000）

随着影像学技术的发展和关节镜的应用，人们对肱二头肌长头腱（long head of biceps tendon，LHBT）病变的认识也不断提高。LHBT 病变是引起肩关节疼痛及功能障碍的常见疾病之一[1]，其病变类型包括肌腱炎、部分撕裂和完全断裂、半脱位和完全脱位[2]。目前对LHBT 在肩关节运动中的生物力学功能还不完全明确，因此对LHBT 病变的治疗也一直存在争议[3]。单纯的LHBT病变比较少见，大多数LHBT病变常常合并肩关节其他病变，如肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、盂肱关节不稳、盂肱关节炎等，保守治疗效果欠佳，通常需要手术治疗[4]。针对大多数肩关节疾病的治疗已由传统的切开手术转变为关节镜手术，关节镜下LHBT切断术（Tenotomy）或固定术（Tenodesis）是目前治疗LHBT病变的主要方法[5]。在肩关节手术中如何处理LHBT病变将直接影响到疾病的预后[6]。本文从LHBT病变的发病机制、诊断和治疗等方面进行系统综述，以期提高临床医师对LHBT病变的认识，从而选择最佳治疗方法。

1 LHBT的解剖

肱二头肌是强有力的屈肘肌和前臂旋后肌。LH⁃BT起自肩胛骨盂上结节及关节盂唇，经结节间沟出关节囊，在肱骨结节间沟内被腱鞘滑囊包裹，最终在三角肌止点处与肱二头肌短头（short head of biceps ten⁃don，SHBT）汇合移行为一整块肌腹，远端附着于桡骨结节上[7]。从它的起点至肌腱肌肉移行处总长约9 cm，在关节盂起点处的宽约8.5～7.8 mm，向下逐渐变窄，到肌腱肌肉移行处宽约4.5～2.6 mm[8]。LHBT 全长分为3个部分：关节内部分，由盂上结节至结节间沟上界；腱鞘部分，即结节间沟内滑膜包围的部分；关节外部分，由结节间沟下界到肌腱肌肉移行处。LHBT关节内起点部和腱鞘部分是最常出现病变的部位[8]。

Tuoheti等[9]通过对101例肩关节标本进行解剖，证实LHBT 起点（biceps anchor）与上方关节盂唇的前后部和盂肱韧带（glenohumeral ligament，GHL）存在着紧密关系，并与上方关节盂唇的后部相连。LHBT起点附近的上盂唇撕裂称为SLAP（superior labrum anterior and posterior）损伤[10]。Syder 等[11]将上盂唇前后部是否累及LHBT分为4类：Ⅰ型，上盂唇磨损、变性，未撕脱，有完整的盂唇缘和LHBT 锚；Ⅱ型，上盂唇及LHBT 自肩胛盂撕脱，此型最常见；Ⅲ型，上盂唇桶柄样撕脱，但部分上盂唇及肱二头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上；Ⅳ型，上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌长头腱。部分上盂唇仍附着于肩胛盂上。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱。

LHBT 的关节内部位是在胚胎发育过程中由关节外结构爬行穿过关节囊形成的[12]。Tena-Arrequi等[13]首次对3 例24 周胎龄的胎儿肩关节进行探查发现LHBT关节内部分与上方关节囊存在腱膜组织连接，而24周以上的胎儿不存在这些结构。Dierickx 等[12]分析了2976 例肩关节镜手术视频后，将LHBT 关节内部分的变异结构分为5 大类共12 个亚型：肌腱鞘型（mesoten⁃don），共5 个亚型，LHBT 与肩袖和上方关节囊存在悬吊系膜连接，但LHBT 与肩袖间可以自由滑动；连接型（adherent），共4 个亚型，LHBT 与关节囊有紧密的连接；分叉型（split），共2个亚型，LHBT在关节内分叉成2部分；缺损型（absence），LHBT在关节内缺损。

LHBT 进入结节间沟内被纤维鞘管包裹。结节间沟的上方为肱骨横韧带，下方为盂肱上韧带、喙肱韧带、冈上肌腱和肩胛下肌腱纤维等构成的腱滑（biceps pulley），外侧壁为大结节，内侧壁为小结节[8]。LHBT进入结节间沟成30～40°转角，当肱骨外旋时，LHBT 呈近90°横跨在肱骨头上部[14]。研究表明，结节间沟宽度增大、深度变小和内侧壁角过小与LHBT脱位和半脱位相关[15]。近年来有学者发现，结节间沟内侧壁和底部的骨刺与LHBT的慢性肌腱炎有关，反复磨损和炎症导致肌腱炎、磨损变性、部分撕裂至完全断裂[16]。

LHBT 关节内与关节外部分的肌腱纤维在组织学上存在一定差异。Bottegoni 等[17]比较了肩关节不稳患者LHBT 和SHBT 的组织结构发现，LHBT 内存在类圆形的软骨细胞，周围分布有Ⅰ型、Ⅱ型胶原纤维和蛋白多糖；而SHBT 完全是成纤维细胞和肌纤维，基质无Ⅱ型胶原和蛋白多糖。LHBT 出现类软骨分化可能与关节内缺氧环境和反复的应力刺激有关。Glait等[18]对比分析了肩袖撕裂组和SLAP 损伤组的LHBT 近段（起点）、中段（结节间沟）和远段（肌肉肌腱移行处）的组织学特点。结果发现肩袖撕裂组的LHBT 粘液性变性主要位于近段和中段，而SLAP 组主要位于近段在LHBT近段和中段，肩袖撕裂组粘液变性程度均比与SLAP组严重，而在远段，两组间粘液性变性无显著差异。

2 LHBT的生物力学功能

LHBT 在肩关节复杂运动过程中的生物力学功能尚未完全明确。Itoi等[19]通过肩关节尸体标本证实LH⁃BT在肩关节外展外旋时能限制肱骨头前移，具有稳定肩关节前向稳定的作用。Pagnani 等[20]使用55 N 的力刺激LHBT 收缩，测量了肱骨头向前、后和下方移动距离，证实LHBT主要起限制肱骨头上移的作用。Warner等[21]对7 名LHBT 断裂患者进行X 线影像学检查，并与对侧肩关节对比，发现肩关节在肩胛骨平面外展0°、45°、90°和120°时，LHBT 断裂侧肩关节上移明显高于对侧肩关节。关节镜下电刺激肱二头肌也可出现肱骨头下压的情况。Kumar 等[22]刺激SHBT 导致肱骨头上移，而在屈肘和旋后时单独刺激LHBT或联合刺激LH⁃BT和SHBT，肱骨头移位却不明显，当LHBT切断时，肱骨头才出现明显移位，这说明LHBT是在屈肘和旋后位发挥下压肱骨作用的。

3 LHBT病变的原因

LHBT 急性创伤性断裂比较少见。大多数LHBT断裂发生在LHBT 磨损退变的基础上。Schoffl 等[23]报道了4 例攀岩运动员LHBT 急性断裂的病例，认为LH⁃BT承受了来自肩袖、结节间沟、肩峰的巨大压力，在剧烈运动过程中无法承受巨大的压力就会发生断裂。单纯的LHBT病变很少见，90%以上的患者常合并肩袖损伤[24]。Chen 等[2]报道的一组122 例肩袖损伤患者中，LHBT有不同的病变类型：肌腱炎（41%）、半脱位（8%）、完全脱位（19%）、部分撕裂（23%）和完全断裂（5%）。Murthi 等[25]研究发现，LHBT 在结节间沟中活动时容易与小结节及结节间沟内侧壁发生摩擦，反复的磨损会产生继发性炎症反应，而长期的炎症反应会引起肌腱退变，当受到轻微外力时就容易发生磨损和断裂。LH⁃BT 不稳包括半脱位和脱位，其主要原因是由LHBT 的稳定结构损伤造成的。Gerber 等[26]认为肩关节前上撞击（ASI）造成LHBT 结节间沟滑轮结构（pulley）与肩胛下肌腱撞击，引起滑轮结构损伤，最终导致LHBT不稳。Habermeyer等[14]在关节镜下观察了89例盂肱上韧带损伤的患者，发现89.9%的患者伴有LHBT损伤和脱位。

4 LHBT病变的诊断

LHBT 病变的诊断需要依据症状、体征及影像学。急性创伤性LHBT断裂往往多见于运动员，有明确的受伤因素。LHBT断裂后典型的临床表现为前臂二头肌肌腹异常隆起畸形，称之为大力水手症（Popeye sign）[3]。慢性LHBT 病变在发生LHBT 断裂前的临床表现为肩关节前方疼痛。结节间沟压痛具有很高的诊断意义。熊抱试验（bear hug）敏感性高，而压腹试验（belly press）和Speed 试验的特异性高[27]。Taylor 等[28]回顾分析了145例肱二头肌-盂唇复合体损伤患者的体征，认为3-Pak 试验：结节间沟压痛（bicipital tunnel paipa⁃tion）、O'Brien 症、投掷试验（throwing test）对LHBT 结节间沟病变具有较高的敏感性和特异性。但Hegedus等[29]系统综述了所有肩关节检查法，认为没有一项试验有足够的特异性，能够独立诊断LHBT病变。

LHBT 病变患者进行肩关节X 线片检查主要是排除盂肱关节炎、肩锁关节疾病和异常的骨刺增生引起的撞击。MRI可以非常有效地分辨LHBT断裂的位置、半脱位和完全脱位等病理改变，并可以准确地诊断肩袖损伤、肩峰下滑囊炎等其他肩关节疾病[30]。超声检查是快速、简便的方法，能够判断出LHBT断裂和脱位，特别是可以在肩关节活动状态下动态观察，但是对部分撕裂和肌腱炎的诊断准确率较低[31]。关节镜检查是目前诊断LHBT病变的最佳方法，同时可在活动肩关节的情况下清、明确地诊断出某些隐匿损伤并进行治疗[30]。

5 LHBT病变的治疗

5.1 保守治疗

保守治疗包括改变运动及生活方式、口服非甾体类药物和理疗。结节间沟内、肩峰下和盂肱关节腔内注射糖皮质激素和局麻药物进行封闭治疗可以取得很好的短期临床效果[8]。但是，对于合并肩袖损伤、肩峰下撞击综合征等疾病的LHBT病变，保守治疗的长期效果欠佳[4，5]。

5.2 手术治疗

LHBT切断术和LHBT固定术是目前手术治疗LH⁃BT病变的两种手术方式[5]。无论何种术式，LHBT的关节内部分将被切除，其对肱骨头的下压作用被解除，盂肱关节的运动关节将发生改变。但是近年来的临床研究发现，LHBT切断或固定后盂肱关节并未发生明显的生物力学变化。众多学者研究了LHBT 切断后肱骨头上移的变化。Giphart 等[32]对5 例患者进行LHBT 切断术，对比观察双侧盂肱关节在运动中的位置变化平均小于1 mm，并认为其在临床上并无显著意义。Boileau等[33]对LHBT切断术或固定术后进行3年的临床观察发现，肩峰间隙减少仅1.1 mm，并认为其无临床意义。Gumina 等[34]进行了一项长达30年的临床随访也认为，LHBT 对盂肱关节的限制作用可能并不是很重要。因此，虽然理论上LHBT 具有下压肱骨头的作用，但LH⁃BT切断或固定术并未影响肩关节的术后功能。

5.2.1 LHBT切断术

关节镜下LHBT 切断术具有操作简便、创伤小、恢复快，术后无需固定即可早期进行功能锻炼的优点，但其并发症是可能出现大力水手症、活动时肱二头肌痉挛性疼痛、屈肘及前臂旋后肌力下降。目前认为该术式特别适用于老年人，以及功能要求不高及术后无需限制活动的患者[5，8]。Duff 等[35]对比分析了年轻且活动量较大的患者与年老活动量较小的患者分别行LH⁃BT 切断术后1 年的临床效果，结果发现年轻患者与年老患者术后在外观畸形、肌肉痉挛和肌力下降等并发症发生率上差异并无统计学意义，而患者对于手术的满意度亦无显著差异，从而认为LHBT切断术在年轻患者中亦可获得满意的疗效。

大力水手症是LHBT切断术术后最主要的并发症，文献报道该并发症的发生率在3%～41%之间[5，8]。为减少LHBT术后的外观畸形，有学者在进行LHBT时进行包括切除前后部分盂唇的“T”型切除，其残端可固定在结节间沟，从而降低大力水手症的发生率[36]。近年来，也有学者发现LHBT 切断后残端自身发生“自固定”现象。Kim 等[37]切断兔LHBT 后发现，LHBT 的残端与周围组织发生炎性粘连而“自固定”。Karataglis 等[38]使用超声观察了52例关节镜下LHBT切断后肌腱残端的位置发现，有43例（82.7%）仍位于结节间沟，9例（17.3%）位于结节间沟外。9 例患者中6 例刚好位于结节间沟外，仅3例（5.8%）患者LHBT残端回缩至远端出现大力水手症。

5.2.2 LHBT固定术

LHBT 固定术将残端予以固定，可以保持肱二头肌的张力，从而避免LHBT切断术的一些并发症，尤其是可以有效避免大力水手症的发生。术后通常需要6周左右限制肘关节屈伸和旋前、旋后活动角度的康复期[8]。LH⁃BT固定术根据固定的位置不同可分为近端固定术和远端固定术。固定的方式包括界面螺钉、纽扣钢板、锚钉、骨隧道及软组织固定。Kusma等[39]比较5种不同固定方式的固定强度发现，干预螺钉的强度最高，反复牵拉运动产生的螺钉松动移位最小。也有文献报道采用纽扣钢板的远端固定强度也并不低于界面螺钉[40]。

近端固定通常将LHBT 残端固定在结节间沟近端位置，可在关节镜下完成。但是需要注意的是采用近端固定，LHBT 残端引起肌腱炎是术后疼痛的重要原因，况且LHBT在结节间沟的腱鞘炎、狭窄、骨赘等病变也容易被忽视，从而导致术后结节间沟处疼痛无法缓解甚至引起固定点以下肌腱自发性断裂[40]。远端固定术是目前较为常用的固定方法，通过小切口将LHBT残端固定在胸大肌下缘，不仅可以维持二头肌的张力和外形，同时还能切除LHBT 结节间沟段的病变，因此能获得更满意的疗效[5，41]。而且切开固定的机械强度和翻修率明显优于关节镜下的近端固定。系统回顾性分析得出LHBT损伤患者手术后的翻修率，其中关节镜下近端固定术35.7%，切开近端固定术12.5%，切开近端固定加腱鞘松解术0，肌腱切除术8.7%，切开远端固定术2.7%，结果提示近端固定术后的翻修率高于远端固定术[5，8，10]。但是切开远端固定术造成肌皮神经、桡神经、肱深动脉损伤的风险更大。

O'Brien 等[42]提出了一种新的肌腱固定方法，将LHBT转位固定在联合腱上，不仅能够对结节间沟进行减压松解和维持肌肉外形，而且软组织愈合（soft-soft tissue healing）也优于腱骨愈合（tendon-bone heal⁃ing）。Drakos 等[43]报道40 例将LHBT 转位固定在联合肌腱的一组病例，术后平均随访28个月，80%的患者自我评估良好，95%的患者结节间沟压痛消失，5 例患者在屈肘抗阻时出现不适感，2 例患者出现Popeye 征。Taylor 等[44]评估了LHBT 转位固定的中期临床效果，42例患者术后平均随访6.3 年，AESE 评分提高到86 分，在10 磅的重量下双侧屈肘肌力无差异，88%的患者满意。Pastor 等[45]通过尸体实验进行生物力学测试，LH⁃BT转位和LHBT腱骨固定在固定强度上无明显差异。

5.2.3 肌腱固定术与切断术的分析

近年来已有大量文献比较了LHBT 切断术和固定术的临床疗效。Boileau等[33]回顾了68例巨大不可修复肩袖损伤患者单纯行LHBT切断或固定术，术后两种术式的临床效果无显著差异。Osbahr 等[46]比较了肌腱切断术和肌腱固定术治疗慢性顽固性LHBT 疼痛患者的临床疗效，在肌肉外形、肌肉痉挛、肩关节前方疼痛方面，两种术式无明显差异。系统分析和Meta 分析结果也表明，LHBT切断术与固定术在临床疗效上无显著差异，肌腱固定术唯一的优势在于降低了大力水手征的发生率[6]。Ditsios 等[47]系统回顾文献得出结论：肌腱固定术的总体满意度为74%，大力水手征发生率为8%；肌腱切断术总体满意度为77%，19%患者出现术后肱二头肌疼痛，大力水手征的发生率为43%。Frost等[5]系统分析了LHBT切断术和固定术的有关文献得出结论，目前的研究结果很难判断切断术和固定术哪种具有优势，需要设计严密的随机对照研究，肌腱切断术方法快速简便，术后可早期恢复活动，是优先推荐的手术方案。

Corpus 等[48]对417 名美国肩肘外科协会（Ameri⁃can Shoulder and Elbow association，ASES）会员进行问卷调查，反馈率34%，大多数学者选择肌腱固定术，但是肌腱固定位置的方式并不统一，关节镜下或切开远端固定（胸大肌上缘）是最常见的方式。Galdi等[6]综合患者因素（年龄、性别、身高体重、优势手、运动要求、职业、受教育水平、收入水平、医疗保险与福利）选择肌腱切断术或是肌腱固定术。女性、注重外形、疼痛恐惧的患者偏向于肌腱固定术。男性、疼痛剧烈、要求快速康复且介意使用内固定物的患者偏向肌腱切断术。而患者年龄、身高体重、职业、收入水平等不是主要因素。为此，选择何种术式应综合考虑患者疼痛程度、肌肉外形要求、术后残留疼痛、康复时间和内固定的要求。对于那些对肌肉外形要求高及降低术后残留疼痛的患者应该选择肌腱固定术；而疼痛症状明显、介意使用内固定及要求快速康复的患者应选择肌腱切断术。

6 小结与展望

目前LHBT病变的治疗方式仍存在争议，尚未确定统一的治疗标准。LHBT 切断术和固定术是主要的手术方式，两种手术方式均能获得满意的临床疗效。选择何种手术方式不仅需要综合考虑患者性别、年龄和对外形的要求等因素，也需要结合术者的手术技术水平。肌腱切断术操作简便、时间短、术后恢复快；肌腱固定术可以减少大力水手征的发生率，但手术时间长、费用高、技术要求高及早期康复要求严格。在今后关于LHBT病变治疗的研究中，尚需要更加严密的多中心随机对照前瞻性研究来比较LHBT 切断术和固定术的临床疗效及并发症。