双镜联合微创手术与开腹手术对胆囊结石合并胆总管结石的疗效对比研究

张晓威

（中国人民解放军第三二一医院，吉林 白城 137000）

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见外科疾病，一般治疗方法为行开腹胆囊切除取石、胆管探查、T管引流术，但是该种手术方法创伤大、住院时间较长，术后恢复缓慢、易出现并发症[1]。随着医疗技术的不断完善，采用最小的创伤取得最好的治疗效果已经逐渐成为现代外科手术治疗的目标，采用内镜十二指肠切开（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）这一微创术治疗本病，取得了良好的临床效果[2]。为了进一步探讨双镜联合微创手术与开腹手术对胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效，笔者特作此次研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本次研究选取的92例胆囊结石合并胆总管结石患者均来自我院，病例选取时间2014年10月至2016年10月，将所有患者分为观察组和对照组，每组47例。观察组：男性23例，女性24例；平均年龄（39.1±7.6）岁。对照组：男性24例，女性23例；平均年龄（38.9±7.2）岁。两组患者一般资料相比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：对照组采用传统开腹手术治疗，麻醉后，沿右肋缘下斜切开或右上腹经腹直肌纵行切开，顺行或逆行切除胆囊，行胆管探查，切开胆总管取出结石，常规探查证实无胆管结石后，行T管引流。术后15～20 d行T管造影，造影显示胆管下端无结石且胆管通畅，可拔出T引流管。观察组采用双镜（EST+LC）微创手术治疗。首先采取EST，协助患者取左侧卧位，全麻或连续硬膜外麻醉后，将十二指肠镜经口插入十二指肠降部，于降部后内侧找到十二指肠大乳头行胆胰管造影（ERCP），注入胆管内对比剂约10 mL，观察胆囊及肝内外胆管的情况。待查明胆囊及胆总管内结石情况，退出导管留置导丝。插入人乳头切开刀，切开乳头12点处约1.5 cm，若乳头开口过于狭窄，且伴有十二指肠乳头旁憩室及胆管末端结石嵌顿时，改用针式切开刀；将取石篮小心越过胆总管结石后收紧，取出石块，必要时用碎石器碎石后取出。造影确认无结石残留后，用少量生理盐水冲洗胆管，退出内镜。采用EST后，禁食禁水24 h，给予补液、抑酸、抗感染等治疗。若患者未出现胆道出血、胰腺炎等并发症，待生命体征稳定，可于全麻下行LC。协助患者取仰卧位，抬高头部及躯体右侧，插入气腹针促使气腹产生。采用常规LC四孔技术，放入腹腔镜检查穿刺部位有无意外损伤出现，分别于剑突下、右肋缘下腋前线、锁骨中线插入鞘管。调整合适体位，抓提胆囊壶腹部充分显露胆囊三角区，小心分离胆囊管与胆囊动脉，以钛夹钳闭并切断胆囊动脉后止血。理清胆囊管与肝总管、胆总管的关系后，钛夹钳闭胆囊管后离断，于胆总管侧留置钛夹，保持术野清晰，观察有无胆汁漏出、出血等；电切剥离胆囊，后自剑突下孔取石。常规放置引流管，经右腋前线孔位置引出结石。

1.3 观察指标：比较两组患者的手术时间、住院时间、术后胃肠功能恢复时间及术中出血量、术后镇痛例数、并发症发生率[3]。根据两组患者出现胰腺炎、切口感染、幽门梗阻、胆道出血等并发症的情况，评估两组的并发症发生率[4]。

1.4 统计学方法：采用SPSS19.0软件进行数据的统计与分析，计量资料数据用（±s）表示，行t检验；采用的计数资料以[n（%）]表示，作χ2检验，P＜0.05表明有显著差异性，具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间及术中出血量比较：观察组的手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间及术中出血量分别为（96.2±36.6）min、（5.0±2.1）d、（2.1±0.6）d、（31.6±4.4）mL。对照组的手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间及术中出血量分别为（（115.2±43.8）min、（13.3±6.1）d、（3.7±1.0）d、（79.1±7.9）mL。两组间评分相比（t分别为2.292、8.820、9.406、36.012；P＜0.05）。观察组手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间及术中出血量均明显少于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患者的术后镇痛例数及并发症发生率比较：观察组的术后术后镇痛例数及并发症发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。术后，观察组中，术后镇痛例数5例（10.64%）；出现胰腺炎1例（10.64%），切口感染1例（10.64%），幽门梗阻1例（10.64%），胆道出血0例（10.64%），并发症总发生率为6.38%。对照组中，术后镇痛例数35例（74.47%）；出现胰腺炎1例（10.64%），切口感染4例（10.64%），幽门梗阻2例（10.64%），胆道出血1例（10.64%），并发症总发生率为17.02%。

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见胆石症，随着年龄的增长而增加[5]。传统开腹手术治术缺点明显，其手术创伤大、术后恢复缓慢且残石复发率比较高、并发症较多，存在的风险比较大，患者术后疼痛明显，住院时间及费用也相应增加，精神和经济都承受巨大的压力。随着内镜技术的发展进步及微创概念的提出，腹腔镜与胆囊镜联合微创术，因其治疗效果明显，临床应用逐渐增加[6]。双镜联合微创手术的优点在于：尽可能的保留了胆道的生理功能；避免了因开腹而产生的痛苦；胆道损伤较小；胆总管下端狭窄情况明显改善等。上述研究表明，经双镜联合微创手术治疗，患者手术过程缩短，住院时间减少，消化功能恢复速度加快，术中的出血量明显减少，手术创伤降低，患者术后疼痛减轻，术后并发症发生率降低。

综上所述，给予胆囊结石合并胆总管结石患者双镜联合微创手术治疗，预后良好，临床疗效显著，值得进一步推广。