多学科肺栓塞应急救治团队建设的发展现状

刘冰洋综述，熊长明审校

近年来，针对肺栓塞（PE）新的治疗方法层出不穷，如导管引导下溶栓、经皮血栓抽吸术、外科血栓切除术、体外膜肺氧合（ECMO）等，但PE的死亡率仍居高不下。数据显示，PE在成年人中的发病率为1～2/1 000人/年，未治疗的PE患者死亡率可达到25%[1]，占心血管疾病死亡原因的第三位[2]，其中，引起心跳骤停的PE患者的死亡率高达95%[3]，而血流动力学稳定的PE患者死亡率约为2%。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南推荐对极高危PE患者使用介入性治疗方法（Ⅱ类）；欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐对高危PE患者行系统溶栓治疗，存在溶栓禁忌的患者行手术取栓治疗（Ⅰ类）；然而，多数指南对于中危PE患者的治疗都是基于B级或C级证据的Ⅱ类推荐[2]，此类患者死亡率为3%～10%，但目前仍缺乏从新近溶栓治疗方式中获益的证据[2,4]。在当前没有针对PE患者的基于大规模随机临床试验的标准化治疗流程的情况下，如何根据患者的个体情况制定最佳治疗方案是临床医师面临的难题。

快速应急团队最初是为住院患者而建立，旨在降低住院患者的心跳骤停和死亡的发生率[5]，其概念并不新鲜，例如19世纪80年代出现的创伤应急团队[6]和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）应答团队[7]，90年代出现的急性卒中应急团队[8]，20世纪初针对休克早期住院患者的快速应急团队[9]等。2012年，首个多学科肺栓塞应急救治团队（PERT）在哈佛大学麻省总医院成立，其目的在于快速整合多学科专家意见，对中-高危PE患者进行高效的、组织有序的、基于证据支持的干预措施。

1 PERT的组成

5年来，国际上PERT队伍不断发展。在多种快速应急团队中，PERT是独一无二的由多学科专家组成却针对一种疾病的团队。首先，PERT需要多学科医师参与，包括心内科、急诊科、血管内科、心外科、急救护理、影像介入科、血液科等。其次，建立PERT需要大量医疗资源支持，包括24 h急诊服务、影像、超声、导管室和手术室等[10]。并不是所有的医院都具备上述基础设施，因此，只有具备上述医疗资源的医疗机构才考虑建立PERT。此外，PERT需要完善的管理架构和质控系统，需要连续的质量改进，医院领导阶层的支持在PERT的建立上也十分重要。2015年6月，已建立或拟建立PERT的40个医疗机构在波士顿成立国际PERT联盟[11]，各机构的结构和功能或许有细微差异，但其初衷和核心都是一致的，旨在提高对急性PE患者的诊断和治疗水平，建立临床护理路径，收集数据为后续发展提供更多证据。

2 PERT的常规流程

接诊医生通过24 h热线电话启动PERT，再由相关工作人员迅速的应答并采集临床信息，此时会对患者进行初步评估以进行PE危险分层，主要关注点是患者的血流动力学状态、心肺功能的稳定性、右心室压力负荷、干预的禁忌证等[12-13]。初步评估中危至极高危且存在治疗争议的患者，由工作人员通知PERT的专家成员，通过电子邮件等方式召开多学科网络会议，参会人员可以通过专门的软件或渠道实时获得患者的病例信息和影像资料。多学科成员根据患者临床表现、病情变化、合并症等情况针对诊断和治疗方案进行实时讨论，这个过程通常需要8～10位专家参与，耗时15～20 min，达成一致意见后，工作人员将诊断和治疗意见反馈给接诊人员（目标是PERT启动后90 min内完成上述过程）[14]。同时由PERT帮助协调所需要的医疗资源，使先进的医疗条件得到更好的分配和利用。

PERT的一个重要作用是收集PE患者的数据，在患者住院期间进行跟踪，且在程序启动后的7天、30天和1年等时间点对患者进行随访[14]，建立PE患者数据库，寻找更多与其诊断、判断病情严重程度及预测预后相关的指标，为PE患者的诊疗提供更多证据，同时不断完善PERT的流程，使更多的PE患者受益。此外，麻省总医院的PERT成员每月一次例会，包括疑难病例讨论和教育课程等，每两个月一次会议针对PE领域的热点、新文献和死亡病例进行讨论[15]，提高医务人员的诊治水平。

3 PERT的现状

麻省总医院是国际上首个建立PERT的机构，目前为止共启动应急救治PE 700余次[16]。Kabrhel等[17]对其PERT建立后30个月的394次启动的数据进行回顾性分析，显示PERT的启动次数每6个月较前上升16%；其中启动地点在急诊中心、重症监护室（ICU）、内科病房和外科病房的比例分别为58%、20%、14%和5%；80%的患者最终确诊为PE，其中大面积PE患者占26%，次大面积PE患者占46%，而未确诊的患者大部分是由于病情不稳定以至于不能接受确诊的影像学检查，或者在确诊前就已经死亡；在治疗方面，最主要的治疗方式是单纯抗凝，占69%，而接受外科取栓术的患者仅占3%～5%；值得关注的是，既往EMPEROR注册研究显示PE患者溶栓率为2%，PE合并低血压患者溶栓率9%[18]，ICOPER注册研究显示PE患者溶栓率为13%[19]，麻省总医院在PERT成立前报道的PE患者溶栓率为3%[20]，此次研究数据显示系统溶栓或导管引导下溶栓治疗的比例在PE患者中为14%，在大面积PE患者中高达24%，较前明显升高；预后方面，确诊PE患者的30天死亡率为12%，而大面积PE患者的30天死亡率高达24%，PERT并没有使PE患者的死亡率得到明显改善；确诊PE患者接受治疗7天内和8～30天出现出血并发症的比例分别为8%和6%。导管引导下溶栓治疗患者7天和30天的出血风险与单纯抗凝治疗患者相当。

随后，美国贝斯以色列女执事医疗中心（BIDMC）建立了针对大面积和次大面积PE患者的PERT系统（MASCOT）[21]，14个月共启动PERT系统72次，其中16%为大面积PE患者，83%为次大面积PE患者；在治疗方面，65%的患者接受单纯抗凝治疗，而系统溶栓和导管引导下溶栓的患者分别为11%和18%，3%的患者使用ECMO，15%的患者接受下腔静脉滤器植入术；值得注意的是，在大面积PE患者中，仅有1例患者接受了指南推荐的足量的溶栓治疗。

Sista等[22]报道了美国威尔康奈尔医学院PERT的情况，成立20个月内启动PERT程序124次，后10个月较前10个月有所增加。对其中87例确诊为大面积或次大面积PE患者的数据分析显示，接受导管引导下溶栓治疗的患者占28.7%，单纯抗凝的患者占62.1%；住院期间死亡率为13.7%，且大部分死亡患者为恶性肿瘤进展期患者，死亡率和出血率与治疗方式的选择无明显相关性。

上述单中心的PERT数据提示，目前PE患者接受导管引导下抗凝、外科手术、ECMO等新型治疗方式的比例仍然较低；我们仍需要更多的证据探索PERT是否可以改善临床预后，增加成本效益。

2016年，Barnes等[11]对31个具有PERT的医疗机构进行了调查，其中功能完善的19个PERT系统中，最多的有10个学科参与，而大部分（14个）PERT系统包含3～5个不同的参与学科；所有的PERT系统均包含至少一个导管相关科室（介入心脏病科、介入影像科、血管外科或介入血管内科），而麻醉科和外科/急救护理仅在3个医疗机构作为边缘学科参与；普外科未参与上述PERT系统。在启动PERT程序的适合条件方面，93%的PERT系统将高危PE患者认定为适应条件，50%的PERT系统将需要植入下腔静脉滤器的患者列为适应证，少部分PERT机构将未确诊但高度怀疑的高危或低危PE患者也列入其中。而只存在下肢深静脉血栓但无PE证据的患者在各PERT机构均未被列入启动适应证。调查显示，各PERT系统的参与学科的数目、启动方式、网络会议讨论的途径在不同规模的医疗机构之间无显著差异。在治疗方面，上述机构均具备随时进行系统溶栓或下腔静脉滤器植入的条件，其中17个（89%）机构具有365天24 h随时行导管引导下溶栓、导管引导下血栓切除术或外科手术取栓的条件，大部分机构（68%）也具备随时使用ECMO或心室辅助装置的条件。其中9个机构设立了质控机构，14个机构参与了相关的登记或临床试验。不过PERT系统并未给这些医疗机构或医护人员带来经济利益。

此外，在不同科室启动的PERT过程是否存在程序、管理或结果上的不同？ Deadmon等[23]将561例启动PERT程序的患者分为急诊组，ICU组和非ICU住院患者组进行比较，结果发现在诊断方面，住院患者和急诊患者的PE确诊率分别为74.6%和88.4%，高于ICU患者的58.9%（P＜0.0001）；在PERT启动时间方面，夜间在急诊启动的比例明显高于另外两组（P=0.004）；在病情严重程度方面，多数（65.1%）确诊的大面积PE来源于ICU，其次是急诊（29%）；在治疗方面，溶栓治疗和血栓切除术在ICU患者中的应用率高于急诊和住院患者，分别为33.3%、19.6%和8.2%；而预后方面，ICU患者的死亡率和主要出血事件发生率高于另外两组患者。由此可见，就诊于不同科室的PE患者在临床表现、治疗和预后方面均存在差异，PERT团队应适应这种差别，并根据差异调整策略，以更好的应对不同临床情况。

4 问题和展望

对危及生命的急性PE患者使用简洁直观的治疗路径是我们追求的目标，但在临床实践中，患者往往合并其他因素（如终末期肿瘤、妊娠、肺动脉高压等）使病情复杂化，此时，这种简洁的治疗路径的作用可能十分有限。因此，我们期望利用PERT团队对患者进行全面的个体化评估，由多学科专家制定个体化最佳治疗方案。自2012年首个PERT团队成立以来，国际PERT联盟不断壮大，但迄今为止，尚无证据支持PERT在改善PE患者预后、提供高质量数据方面的作用，因此，不难理解目前尚无指南讨论PERT可行性。

在PERT执行过程中，也存在一些潜在的问题。比如，放射介入科的医师和心血管介入科的医师均可以完成导管引导的溶栓治疗，因此团队中由哪个学科医生来执行的问题可能存在潜在的利益矛盾。如何整合不同背景不同技术的多学科专家，以发挥每位专家的专业水平，使患者最大程度的受益，是PERT建设需要解决的问题。在未来，可以建立完善的管理机制，或在确定治疗方案采取投票机制，可以由血液科医师或急诊科医师来决策，因为介入相关操作与这两个学科的利益相关性较小。此外，还可以由患者和家属共同参与治疗方案选择[17,24]。此外，启动PERT的适应证需要严格把控，不合理的启动PERT程序将增加成本和负担，造成医疗资源的浪费。麻省总医院的PERT数据显示，约40%的PERT启动发生在正常工作时间之外，因此要求专家组成员24 h待命，可能会影响专家组成员的正常工作和休息时间。目前大多数PERT机构的专家都是无偿参与奉献，因此PERT专家成员的报酬问题也是未来需要考虑的问题。希望在未来实践的过程中，有更多可靠的证据使PERT程序不断完善，让更多PE患者受益。