医源性胆管损伤的救治：附2例报告

史力军 马跃峰 刘飞 祁春春 李婧伊 张洪威 林美举

胆管损伤是胆道手术的严重并发症，由于其损伤隐匿，诊断和治疗较为困难，病死率较高。笔者通过对我科收治的2例医源性胆管损伤患者的诊治经历进行回顾性介绍，并对该病的诊治进行分析，以期为临床医生提供借鉴。现报告如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者女，54岁，因先天性胆管扩张症Ⅳ型，于2017年3月在我院全麻下行囊肿切除、肝门部胆管成型、胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，术中探查胆总管下段后，电子胆道镜在观察胆道下段、后壁发现破口，破口大小约3 mm，并发现脂肪组织，为进一步确定是否存在胆道穿孔，遂行注水试验，发现十二指肠降部腹膜水肿，美蓝染色确定破口处后，行胆管修补术。

1.2 病例2 患者男，57岁，因胆囊结石于2018年3月在外院行腹腔镜下胆囊切除术，术后第1天即出现黄疸、发热及右上腹胀痛，1周后转入我院后经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)确认胆总管完全中断、肝内胆管不显影。行狭窄段胆管切除、胆管端-端吻合术。经过及时有效治疗，2例患者均痊愈出院，除住院时间较长外(3周)，无严重并发症出现。随访半年未出现胆道狭窄及胆管炎，生活质量良好。

2 讨论

2.1 胆管损伤原因 医源性胆管损伤大多于胆囊切除术中发生，其次为胆总管探查，少数为胃切除及胰腺手术等。我科诊治的2例患者分别系前两种原因。自1882年Langenbuch首次施行胆囊切除术以来，肝外胆管损伤便成为该手术的并发症，虽然随着手术技术的不断提高，胆管损伤发生率有所降低，但不同胆囊切除术其胆管损伤发生率相近，随着腹腔镜手术的广泛开展、患者数量增多导致胆管损伤发生率不断升高[1]。造成胆管损伤的因素较多：急性胆囊炎致胆囊充血水肿或慢性炎症致胆囊萎缩、粘连、纤维化，进而造成与十二指肠或结肠形成内瘘致胆囊三角解剖不清，手术医生误将胆总管或者右肝管认作胆囊管切除；腹腔镜操作因技术不熟练可引起胆管电灼伤；其他原因，如胃癌、消化性溃疡致局部粘连、浸润致密，改变了胆管、肝动脉、门静脉的解剖关系，术中强行分离易损伤胆管；胆总管探查术由于医生操作不熟练可引起胆管损伤；经导管动脉化学栓塞(TACE)时，栓塞操作失误(非超选择性栓塞、注入栓塞剂量过大、注入速度过快使栓塞剂在肝动脉内逆流)，亦是造成广泛的肝内和外胆管损伤的原因[2]；胃切除治疗十二指肠球部溃疡时亦可导致胆道损伤，其原因为结扎胰十二指肠后动脉后，胆总管末端血供障碍而继发纤维瘢痕性挛缩。

2.2 胆管损伤诊断

2.2.1 术中胆管损伤的诊断 胆道镜直视下胆道探查虽可降低胆管损伤的发生率，但不能完全避免胆管损伤，出现以下情况需考虑有胆管损伤：①经T管注水发现十二指肠侧腹膜水肿、溢液；②经T管注入美蓝试剂后出现腹膜后、十二指肠壁局灶性蓝染；③胆道镜下发现胆总管壁有破损或发现腹膜后脂肪组织；④探条扩张后胆道出血。本文中病例1即术中胆道镜发现胆总管下段后壁约3 mm破口，通过注水试验和注射美蓝试剂后确诊。

2.2.2 术后胆管损伤的诊断 胆道探查术后仍需严密观察患者是否发生胆管损伤，因为一旦发生胆管损伤，往往损伤平面较高，其后果极其严重，因此术后出现以下症状应考虑有胆管损伤：①寒战、高热、黄疸，经抗生素治疗无效；②持续右上腹胀疼痛伴背部或腰部疼痛；③腹膜炎伴腰背部叩痛；④引流管流出黄色胆汁或消化液；⑤术后T管造影，造影剂位于胆道系统以外；⑥腹部CT检查示后腹膜低密度病灶。

2.3 胆管损伤的治疗 胆管损伤若能及时发现并合理治疗，可获得满意的效果。胆管损伤患者多在术后6周再次行手术治疗，通过充分引流及抗炎等保守治疗降低肝门部周围炎症及感染，减轻组织水肿状态以降低修补术后胆瘘等发生风险；但对仅存在胆管梗阻而无胆瘘或感染的患者，可在早期即再次行胆管修补术。手术应遵循“去除病灶，通畅引流”的原则。通过胆道镜确定胆管损伤，若无胆总管下段狭窄及其他病变存在，可直接修补胆总管破损、放置T管引流，并在缝合部位放置引流管，还要注意可能存在多发损伤，修补后再次做注水试验[3]。如合并十二指肠穿孔，应及时修补，并在修补处放置引流管。病变严重者据病情亦有行胰十二指肠切除的报道。若胆总管下段存在难以解除的狭窄、梗阻建议行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。本文病例1行修补术治疗，术后第2天肝肾隐窝引流出500 mL淡血性液，此后引流量逐渐减少，淀粉酶水平始终低于上限值的2倍，并辅以抑制胰酶等治疗，未出现严重并发症；术后T管造影及胆道镜检查未发现胆瘘，顺利拔出T管。本文病例2，术中切除狭窄段胆管后，发现两残端尚可吻合，术后T管造影及胆道镜检查未发现吻合口狭窄，恢复良好。对于术中未能及时发现的胆管损伤的处理则较为棘手，多因胆瘘或十二指肠瘘继发腹膜后感染，病情多危重，即便处理得当，病死率亦较高。在此强调术中操作应细致认真，离断组织前需反复辨认解剖关系。术中尚需精准止血，勿在血泊中盲目止血而造成副损伤。一旦发现胆管损伤应及时妥善处理，争取术中一期缝合修补加做T管引流。

2.4 医源性胆管损伤的预防 首先，临床医师应熟悉胆道的解剖结构，由于胆道解剖变异较多，术前仔细阅读患者磁共振胰胆管造影(MRCP)十分必要。术中必须时刻保持警醒，加强和提高相关知识的认知度[4]。其次，认真进行术前讨论，为患者制定周详的手术方案，以便在术中对实际情况进行正确判断，如有异常采取有效手术措施[5]。最后，应提高外科医师的手技，如采取经验交流等方式，以便丰富经验，降低胆管损伤的发生率[6]。

3 小结

认真对待每例胆道手术患者，尤其是胆囊切除手术，术中仔细辨认胆管及血管的解剖关系，在确认胆囊管及胆总管、右肝管的关系后再切断胆囊管。结扎或切断胆囊管时应避免过度牵引而导致胆管牵拉成角。较为复杂的腹腔镜胆囊切除，应适时中转开腹或者进行胆囊造瘘。离断组织时注意热能效应所造成的胆管损伤。多次胆道手术或肝门部粘连严重者，离断任何肝门部组织前应反复检查其走形，忌粗暴操作，安全、准确才是手术的关键。同时，再次强调术中胆道镜的作用，它可以使胆道探查变得清晰、直观、安全，从而使胆道外科医师处理复杂胆道时更加得心应手。综上，医源性胆管损伤重在预防，提高临床医师对胆管损伤的认识，早发现并及时治疗胆管损伤，可取得较好的治疗效果。