外阴鳞状细胞癌

刘志辉 王娜 王晓爽 牛菊敏

外阴恶性肿瘤占女性生殖道原发性恶性肿瘤3%～5%，鳞状细胞癌最常见，其他包括恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等。外阴鳞癌占全部外阴恶性肿瘤的80%～90%，发病年龄呈双峰状：45～50岁、70～75岁为发病高发年龄段。年轻女性发病率有增高趋势。

1 临床表现

1.1 症状 外阴瘙痒、局部肿块或溃疡，合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗出、出血。

1.2 体征 大阴唇最多见，其次为小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口、肛门周围等。早期呈局部丘疹、结节或小溃疡；晚期可见不规则肿块，伴破溃或呈乳头样肿物。若转移至腹股沟淋巴结，可扪及增大、质硬、固定的淋巴结。

2 诊断

2.1 病史及症状 有外阴慢性单纯性苔藓、外阴硬化性苔藓等病史。最常见症状是外阴瘙痒、局部肿块或溃疡，可伴有疼痛、出血，少部分患者无任何症状。晚期邻近器官受累出现相应症状。

2.2 妇科检查 早期为外阴结节或小溃疡，晚期可累及全外阴伴溃破、出血、感染。

2.3 辅助检查

2.3.1 细胞学检查 细胞学涂片，阳性率50%左右。

2.3.2 病理组织学检查 是确诊的唯一方法。对合并有坏死的病灶在取材应有足够的深度，包含部分邻近的正常皮肤及皮下组织。

2.3.3 影像学及其他检查 超声、CT、磁共振（MRI）、膀胱镜检、直肠镜检有助诊断。

3 临床分期

外阴癌的分期是手术病理分期，腹股沟淋巴结状态与预后关系密切。

Ⅰ期：肿瘤局限于外阴和(或)会阴，淋巴结无转移。

ⅠA期：肿瘤最大直径≤2 cm，且间质浸润≤1.0 mm。

ⅠB期：肿瘤最大直径＞2 cm，或间质浸润＞1.0 mm。

Ⅱ期：肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，淋巴结无转移。

Ⅲ期：肿瘤有或无侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹股沟-股淋巴结转移。

ⅢA期：(i)1个淋巴结转移(≥5 mm)；或(ii)1～2个淋巴结转移(＜5 mm)。

ⅢB期：(i)≥2个淋巴结转移；或(ii)≥3个淋巴结转移(＜5 mm)。

ⅢC期：淋巴结阳性伴淋巴结囊外扩散。

Ⅳ期：肿瘤侵犯其他区域(上2/3尿道、上2/3阴道)或远处转移。

ⅣA期：肿瘤侵犯下列任何部位：(i)上尿道和(或)阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜，或固定在骨盆壁；(ii)腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成。

ⅣB期：包括盆腔淋巴结的任何部位远处转移。

4 治疗(2018年NCCN诊治指南)

4.1 TNM分期

T：指原发肿瘤，从T0～T4。

T0：无肿瘤病灶；Tis:原位癌

T1：肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，病灶直径≤2 cm。

T1a：肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，病灶直径≤2 cm，间质浸润深度≤1 mm。

T1b：局限于外阴或外阴和会阴，病灶直径≤2c m，间质浸润深＞1 mm。

T2：局限于外阴或外阴和会阴，病灶直径＞2 cm。

T3：任何肿瘤大小，肿瘤扩散至下尿道和(或)阴道或肛门。

T4：肿瘤扩散到上尿道、膀胱黏膜、直肠黏膜或固定于耻骨。

N：指淋巴结状态。

N0：无淋巴结转移。

N1：单侧淋巴结转移。

N2：双侧淋巴结转移。

M：指远处转移。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

4.2 初始治疗 根据临床分期大致三种情况。

4.2.1 早期肿瘤 即T1期和小病灶的T2期(指肿瘤直径≤4 cm，无尿道、阴道或肛门的侵犯)。先行病灶活检，若病变浸润深度≤1 mm，行局部扩大切除术；如术后病理证实病灶浸润深度≤1 mm，术后随访即可；如术后病理证实病灶浸润深度＞1 mm，根据病灶位置决定术式。①单侧病变(病灶距外阴中线≥2 cm)，行局部广泛切除术或改良广泛外阴切除术+单侧腹股沟淋巴结评估(前哨淋巴结活检术或单侧腹股沟/股淋巴结切除术)。②中线部位病变(前部或后部)，行局部广泛切除术或改良广泛外阴切除术+双侧腹股沟/股淋巴结评估(前哨淋巴结活检术或双侧腹股沟/股淋巴结切除术)。术后均根据原发灶及淋巴结的病理结果决定辅助治疗。

4.2.2 早期肿瘤手术后的辅助治疗 需根据原发灶及淋巴结状态而定。初始治疗的高危因素：手术切缘阳性、淋巴脉管间隙进入、切缘邻近肿瘤(切缘到肿瘤距离＜8 mm)、肿瘤大小、浸润深度、浸润方式(放射性或弥漫性)，其中手术切缘阳性是外阴鳞癌术后复发的重要预测因素。若手术切缘阴性，术后可随访或根据有无其他高危因素行辅助外照射放疗。若手术切缘阳性，可考虑再次手术切除至切缘阴性，术后随访或根据有无其他高危因素行辅助外照射放疗。切缘阳性无法再次手术切除(非盆腔器官廓清术)或再次手术切缘仍为阳性者，需辅助外照射放疗。

4.3 根据淋巴结评估结果指导术后放化疗 淋巴结阴性(前哨淋巴结活检术或腹股沟/股淋巴结)，术后可随访观察；前哨淋巴结阳性，可考虑外照射放疗±同期化疗，或行系统性腹股沟/股淋巴结切除术，术后外照射放疗±同期化疗(尤其适合≥2个前哨淋巴结阳性或单个淋巴结＞2 mm的前哨淋巴结转移患者)；腹股沟/股淋巴结切除术后发现淋巴结阳性，建议外照射放疗±同期化疗。

4.4 局部晚期肿瘤腹股沟淋巴结和外阴病灶分步处理 先做影像学检查，如影像学检查未发现可疑淋巴结，先行腹股沟/股淋巴结切除术，如术后病理组织学检查结果为淋巴结转移阳性，行外阴原发灶/腹股沟区/盆腔外照射放疗＋同期化疗；如影像学检查发现可疑淋巴结(包括局限于盆腔的M1期淋巴结转移)，则不行腹股沟/股淋巴结切除术，可考虑对增大的淋巴结进行细针穿刺活检，确认转移后行原发灶/腹股沟区/盆腔外照射放疗＋同期化疗。

4.5 肿瘤转移超出盆腔 可考虑局部控制或姑息性外照射放疗和(或)全身治疗，或采用最佳的支持治疗。

5 影响预后因素

外阴癌的首次手术治疗非常重要，因其创伤性较大并且患者可直观其术后状况，亦产生心理影响。如范围过小、术后复发，再次手术的机会微乎其微，治疗上非常棘手；范围过大、患者术后功能恢复及生存质量下降亦会对生存率造成负面影响。治疗手段对预后至关重要，目前外阴癌的治疗以手术为主，但手术范围的确定影响其预后。