宋军调睡眠治疗慢性病的思路与方法

焦雨欢，张 喜，宋 军△

(1.南阳市第一人民医院，河南 南阳 473000； 2.中国中医科学院医学实验中心，北京 100700)

宋军教授是中国中医科学院研究员，博士研究生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证30余年，擅用经方治疗疑难重症，对慢性病防治有独到认识。慢性病即慢性非传染性疾病(noninfectious chronic diseases, NCDS)的简称，也可称之为“慢性病”，是对一组起病时间长、缺乏明确病因证据、一旦发病其病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称，它涵盖了心脑血管疾病、癌症、糖尿病、精神疾病、慢性呼吸系统疾病、消化系统疾病、骨关节病等常见疾病。有数据显示[1]，目前我国的慢性病患者已超过3亿人，慢性病致死人数已占据我国因病死亡人数的80%以上，导致疾病负担占到总疾病负担的70%。同时，以高血压、糖尿病、冠心病等为代表的慢性病已呈年轻化趋势，严重影响人民的生活质量和身体健康，因此防治慢性病已经成为摆在我们面前的严峻任务。

1 慢性病与睡眠

近几十年来，随着人们生活节奏不断加快，生存竞争日趋激烈，人际关系也更加复杂，工作、生活压力和社会心理压力不断加大。另外，随着科学技术不断进步、发展，人们文化娱乐生活水平大大提高，其娱乐休闲工具越来越多，在上述问题面前，睡眠似乎就显得有点浪费，正常的睡眠常常被无情地挤占，睡眠不足的问题就变得更加严重。我们在临床上经常会遇到最初该睡时候不想睡，以至于后来想睡睡不着的患者。失眠在人群中所占比例是惊人的。流行病学研究显示[2]，一般人群中约有30%～48%有失眠症状，约25%的人对睡眠不满意，10%～15%的人会因慢性失眠导致明显的白天劳累。中国慢性病及其危险因素监测研究发现[3]，失眠障碍或睡眠质量差在女性和老年人群中更为普遍。睡眠不足或失眠不但会影响日间的生活、工作质量，还会带来严重的健康问题。现代研究显示，睡眠不足或失眠可以增加肥胖[4]、2型糖尿病[5]、高血压病[6]、抑郁症[7]、心肌梗塞[8]、脑卒中[9]以及某些恶性肿瘤[10]等慢性病的患病风险，甚至影响人的寿命[11]。另外，睡眠不足或睡眠障碍还能导致人的免疫功能紊乱，使人容易感染疾病，如易患感冒、伴发感染等，同时缺乏睡眠还会影响疾病的康复。由此不难看出，睡眠在维持人们身体健康中所起的重要作用。

失眠或睡眠不足的人群是非常庞大的，由此而引起的慢性病也是层出不穷的，可以源源不断地向各种医疗机构输送种类繁多的慢性病患者。通过调整慢性病患者的睡眠状况，可以改善慢性病患者的睡眠质量，增强患者对疾病的抵抗和修复能力，减少患慢性病的机会，就有可能成为阻断失眠或睡眠不足与慢性病发生发展恶性循环的关键环节。

我们在临证中发现，患慢性病来门诊诊疗的患者普遍存在失眠、睡眠不足、睡眠节律紊乱等问题。曾经有学生粗略统计就诊于宋军门诊患者的睡眠状况，结果显示有超过九成的患者存在上述3种状况。患者普遍存在的睡眠问题也为我们的“调睡眠、治慢病”的治疗理念提供了坚实的基础。对于慢性病患者，首先通过调理患者的睡眠包括改善患者的睡眠质量，调整患者的睡眠时长和患者的生物节律等来治疗患者的疾病。在睡眠状况得到比较满意的改善后，再针对其具体疾病进行调治。有些患者在调理睡眠的过程中，所患疾病已经可以得到较好的控制和改善。

2 中医对睡眠的认识

在中医看来，睡眠是人最基本的生理功能，涉及到人体的阴阳。《灵枢·口问》将睡眠-觉醒节律性变化归之为阴阳的变化：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，为昼寤、夜瞑的人体生物节律变化现象提供了理论支撑。人作为生活在天地间的生物体，与自然的关系极为密切，人的身体状况是受外界环境影响的，人应当顺应自然界的变化。《素问·保命全形论》指出：“人以天地之气生，四时之法成。”天人相应是我国古代哲学的基本观念之一，也是中医的基本指导思想。《素问·金匮真言论》中有“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之”，很好地诠释了人体昼寤、夜瞑变化的现象，是人顺应自然的一个具体表现，也是维护身体健康的基本保障。反之，长期倒班就容易引起身心健康问题，涉及昼夜节律打乱的轮班工作，在世界卫生组织的国际癌症研究机构致癌物清单中更被归为2 A类致癌物[12]。

《灵枢·营卫生会》还用营卫气盛衰解释少壮之人与老人睡眠状况差异的原因：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”由此可见，睡眠与人体气血的盛衰、肌肉的荣枯、经脉的通畅与否都有着密切关系，是人体健康状况的综合体现。同时我们从上面文字中还可以发现，“昼不精，夜不瞑”其实是互为因果的，昼不精，昏昏欲睡，碎片化睡眠，或者日间的过多睡眠也会导致夜间的不瞑；夜间的睡眠障碍会引起或加重昼不精。上文还指出了临床的治疗原则和调理方法，通过调整患者气血营卫的虚实状态，纠正营卫的失和状态，使人体气血充盈；通过调养人体脾胃，使肌肉得到滋养，恢复其丰满滑润的状态；通过理气活血通脉，使其气道得通、气血运行恢复正常，睡眠就会自然恢复正常。我们经常说睡眠的正常与否不仅是临床患者的一个症状体现，它更是身体机能是否正常的晴雨表，反映出身体的基本状况；睡眠障碍患者或伴有失眠的患者，通过适当的治疗，随着患者睡眠状况的不断改善，身体健康也在得以逐渐恢复。因此也可以说，睡眠是检验临床疗效最简单、最快捷的方法和标准。

3 慢性病调治的基本原则和思路

近10余年来，宋军一直从调整患者的睡眠状态入手，治疗涵盖内外儿妇等科室，涉及神经、心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿生殖等系统的众多疾病，大多收到了较好的临床疗效。从《内经》中不难看出，许多杂病可以导致睡眠障碍的问题。同时，许多临床重要治疗原则也多源于《内经》，书中涉及治疗失眠的内容相当丰富。除了上述我们提到的调治失眠三法外，还有诸多论述。在《素问·逆调论》中对胃失和降及水气内停所致的“不得卧”进行了较为详细的分析和论述，如“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安”。胃失和降是临床较为常见的失眠病因之一，若中焦运化失职、气机升降失序，上扰心神影响夜间睡眠，当以消导、和胃、降逆为其治疗：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，则与现代医学所说心肺功能障碍影响睡眠颇为相似，当以温阳化饮、温阳利水为主要治疗原则。《素问·评热病论》中也提到：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”由此可见，水湿内停也是导致不得卧的重要原因之一。

在《灵枢·邪客》中还对邪气客于五脏六腑的病机、治疗及临床疗效作了详细的记录：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷,不得入于阴，阴虚，故目不瞑……补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”对新发之病和久病患者的治疗效果进行了较为客观的描述。新发者由于邪随汗出，复杯则卧，久病者则需3次左右的治疗。其方中所用的半夏，现今也经常被用于失眠的患者，在辨证的基础上重用半夏可以起到较好的镇静安神作用。

此外，临床还有胸中郁热的栀子豉汤证、心肾不交的交泰丸证、痰热上扰的黄连温胆汤证等。临证之时，还要考虑情志因素对睡眠的影响，我们观察到，越来越多患者的睡眠障碍及其他疾病都与其情志不遂有关。而情志问题可以进一步导致或加重脏腑功能失调和睡眠障碍，两者之间互为因果，使慢性疾病在恶性循环中不断恶化。

4 典型病案

在上述原则的指导下，宋军在临床上治疗了众多患者，大多收到了较好的临床疗效，现选其中2个验案以飨同道。

案1：闫某某，男，70岁，反复发作喘咳10余年，常年吸食激素及舒张支气管药物，2015年11月12日来诊。既往入冬时分，每因外感致急性发作且需住院治疗。患者平日呼吸喘促、胸闷、息粗，呼吸困难，动则喘甚伴咳嗽，咯吐黄痰，痰不易出，心悸甚，纳食减少，口渴，睡眠总时间小于4 h，听诊两肺满布哮鸣音，双肺底可闻及湿罗音。端坐呼吸，说话常有中断，心率98次/min，舌红苔黄腻，脉滑。平素使用沙丁胺醇气雾剂吸入及氨茶碱口服。西医诊断慢性喘息性支气管炎，中医诊断哮喘，辨证属外感风寒、内蕴痰热，治以清热化痰、宣肺平喘。方拟大青龙汤加减：生麻黄6 g，生姜12 g，桂枝9 g，生石膏30 g，苦杏仁6 g，炙甘草6 g，大枣45 g，石菖蒲12 g，清半夏6 g，黄芩9 g，苏子9 g，桃仁12 g，紫菀12 g，柴胡6 g，大枣60 g，柴胡6 g，枳实12 g，党参6 g，首乌藤15 g，7剂水煎服，每日1剂，温分2服。嘱其家属定时拍背助其排痰。服药3剂后患者气喘、胸闷减轻，7剂后可适当仰卧，睡眠改善，夜间后总睡眠达5 h以上。上方去柴胡、首乌藤、枳实、厚朴，加款冬花9 g、化橘红9 g、桔梗6 g，7剂后患者喘促、呼吸困难明显缓解，嘱适当增加活动量，夜间总睡眠时间维持在6 h左右，听诊仅右肺底可闻及散在的湿罗音。效不更方，后续治疗以大青龙汤为主方加减用药，患者喘促气急大为好转，沙丁胺醇气雾剂减量，可平地走路1 km。随访半年病情缓解，基本停服西药，生活质量明显改善。该患者喘咳10余年，虚实夹杂，发作时肺气郁痹，清肃失常，痰随气升，气因痰阻搏结阻于气道而发哮喘，喘促胸闷影响睡眠。通过宣降气机、引痰外出、调理睡眠，使升降复常，气平喘定，夜眠全安。辨证精准、用药得当是临床获效的关键所在。随着睡眠状况的改善，原有的喘咳问题也得以快速改善。睡眠状况的改善实际上是疾病向愈、阴阳趋于平衡的一个重要标志。中医有“效不更方”之说，坚持原有的治疗方向，不断调整患者生活方式，从整体角度辨证治疗是慢性病治疗的基本原则。中医调睡眠切忌堆砌大量具有重镇、宁心、安神的中药，如此做法短期确实比较容易见效，有如现代医学的安眠药，随着时间的推移，患者会感觉药物的作用越来越差甚至失去作用，还有可能进一步加重患者的心理负担。

案2：王某，女，49岁，2017年9月30日初诊：反复咳嗽伴气急胸闷3年余，在他院就诊后确诊为过敏性哮喘。平日哮喘发作频繁，自诉遇粉尘喘咳胸闷加重需住院治疗，长期吸服沙丁胺醇、丙酸倍氯米松等。症见咳嗽气逆、胸闷、动则加重且活动受限。近1个月来时有乏力头晕，活动受限，恶心呕吐，口渴咽干，胃脘部胀满不舒，纳少，夜寐欠安，每晚入睡时间在2 h左右，夜间醒来5～6次，大便溏结不调，小便尚可，舌红苔薄腻，脉沉缓。西医诊断过敏性哮喘，中医诊断哮喘，辨证属痰湿壅肺，治以化痰除湿、理气降逆。方拟半夏泻心汤加减：清半夏9 g，党参6 g，黄芩9 g，干姜9 g，黄连3 g，炙甘草6 g，厚朴9 g，桃仁12 g，枳实12 g，杏仁6 g，柴胡9 g，大枣60 g，石菖蒲12 g，首乌藤15 g，9剂水煎服，每日1剂，每日2～3次温服。二诊：患者上方服1剂后胸部满闷、喘息气急的症状基本缓解，可以不用喷吸西药，天黑后自觉困倦难忍，睡眠转佳。服用2剂后活动基本无气急的状况，饮食、睡眠均好且停用西药。服3剂后自觉完全恢复正常，电话要求停服中药，谓已痊愈。但嘱继服余药，随访月余哮喘未发作。“辛以通阳，苦以清降”，半夏泻心汤益气和胃、除湿化痰，虽无安神方药，却能收宁心安眠之效，可谓不专治却收其效。

在慢性病不断地给患者带来痛苦、给家庭带来沉重负担、给社会带来巨大压力的今天，希望通过我们不懈的努力和探索，调整患者睡眠状况，重建患者身体的阴阳平衡，达到改善生活质量、帮助其逐渐康复的目的，并探索出一条具有中国特色的慢性病防治的有效途径。