从脾胃湿热论治幽门螺杆菌感染❋

陈 瑶，叶 晖，刘 宇，陈福勤，于 靖，张学智△

(1. 北京大学第一医院，北京 10034； 2. 北京大学国际医院，北京 102206)

幽门螺杆菌(HP)感染与慢性胃炎、上消化道溃疡、胃癌、黏膜相关淋巴组织(MALT)、淋巴瘤等疾病密切相关，世界卫生组织将其列为I类致癌物质[1]。中医药在HP感染相关疾病的防治中具有独特的优势。通过长期临床实践和实验研究[2-3]，笔者认为脾胃湿热是HP感染相关疾病的核心病机，清热化湿是其感染相关疾病的基本治则。因此，笔者提出从脾胃湿热论治HP感染的理论，现阐述如下。

1 HP具有“湿热邪气”的致病特点

1.1 HP多从口入，与环境因素密切相关

《湿热条辨》中指出： “湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”叶天士在《温热论》中指出，湿热邪气与地域、季节、气候和居住环境有关，内邪与饮食有关。所谓由口而入主要是指湿热之邪污染蔬菜、食物，随饮食经口而侵入体内。临床观察也表明，湿热之邪大多由口而入，如湿温、痢疾、泄泻、霍乱等[4]。HP是一种革兰阴性菌，定植在胃黏膜表面，口-口和粪-口是HP的主要传播途径[5]。流行病学研究显示，HP感染与环境因素相关，饮用池塘、沟渠、河水及接触土壤作业者HP感染率较高[6-7]，农村居民及家庭人数多者HP感染率也较高[8]。可以发现，HP的侵袭途径、易感因素符合湿热邪气的致病特征。

1.2 多兼毒性且具有传染性

部分湿热病具有明显的传染性，如湿温、痢疾、霍乱，这些疾病的病因不是一般的湿热之邪而是“湿热疫毒。”此外，有些湿热病证本身并非疫毒，但是湿遏热伏、化火成毒[4]。如《湿热条辨》曰: “湿热郁多成毒。”HP感染也是一种传染病，可导致胃黏膜炎症，在此基础上部分患者可发生消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤等严重疾病[9]。

1.3 易伤脾胃导致多种病变

《湿热条辨》指出: “湿热之邪……阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”胃主受纳、腐熟水谷，开窍于口，湿热之邪多从口入。脾喜燥恶湿，主运化水湿，脾虚不运则最易生湿，而湿邪过多又最易困脾。湿热之邪最易损伤脾胃，“内伤脾胃，百病由生”，脾胃功能受损可以引起其他四脏乃至整体气机失常、水液输布障碍、气血生化不足，导致全身多种病变。HP还可能引发全身免疫反应引起ITP(特发性血小板减少性紫癜)、缺铁性贫血和荨麻疹等多种病原不明的变态反应性疾病[10]，可见HP致病病位与湿热之邪相似。

1.4 缠绵难愈，容易复发

湿热胶着，病程较长，而且缠绵反复[11]。HP感染多发生于儿童时期，感染后一般难以清除而导致终身感染，其病程长、容易复发。研究发现，HP感染根除成功后2年的复发率约为14.5%，有些地区甚至高达73%[8]。

2 HP感染是“脾胃湿热”证病因之一

脾胃湿热是湿热蕴结脾胃，致脾失健运、胃失纳降而形成的证候。脾胃湿热的发生有外因和内因，外因有六淫湿热之邪、戾气湿热之邪，内因多归于脾胃功能失调[12]。HP具有“湿热邪气”的致病特点，感染者多具有胃脘/脘腹或灼热或胀痛或痞闷、舌质红、苔黄(厚腻)等临床表现，符合脾胃湿热的证候特征[2-3，13]。因此多数医家认为，HP感染类似中医邪气致病，属于“湿热邪气”范畴，是脾胃湿热证的外因之一。

3 脾胃湿热是HP感染疾病的基本病机

3.1 HP感染相关疾病中脾胃湿热证常见

李培彩等[14]对2005～2015年有关HP感染相关疾病中医证候研究的文献进行Meta分析，纳入文献69篇(报告病例14398例，涉及14种证候类型)，结果发现，HP感染相关疾病最常见证候是脾胃湿热证4087例(28.4%)、肝胃不和证3928例(27.3%)和脾胃虚弱证3248例(22.6%)。陈瑶等针对384例HP感染相关胃病中医证型的多中心研究也发现[3]，HP感染相关胃病以脾胃湿热证 (39.1%)和肝胃不和证(39.8%)为主，证候要素以热(76.8%)、湿(58.6%)为主，说明湿热在HP感染相关疾病中很常见，且普遍存在于各种临床证型中，HP感染可能促进脾胃湿热的形成。

3.2 脾胃湿热证中HP感染率高

刘建平等[15]针对400例慢性胃炎患者的研究发现，脾胃湿热证中HP感染率最高为85.63%(P<0.05)；杨梅芳等针对消化性溃疡、慢性胃炎的研究发现，脾胃湿热证中HP感染率最高为89.2%；刘利民、张万岱等[16]的研究发现，慢性胃病不同中医证型HP感染率存在差异，脾胃湿热证中HP感染率最高为84.2%；王长洪等对1052例慢性胃炎的研究发现[17]，脾胃湿热型HP阳性率91.8%，明显高于脾胃虚弱型的59.8% (P<0.01)。这些研究均提示，脾胃湿热者容易感染HP，胃内“湿热环境”可能有利于HP的入侵致病。

3.3 清热化湿中药对HP有抑杀作用

20世纪90年代即有学者对200种中药进行了初步筛选，发现其中38种有不同程度的体外抑制HP的作用,其中以黄芩、黄连、大黄、黄柏等具有清热化湿解毒作用的药物效果明显[18]。我们课题组研究也证实，复方清热化湿制剂(黄连、栀子、茯苓、法半夏、薏苡仁等组成)对HP标准菌株及临床耐药株均具有体外抑菌作用，该药物制剂对标准菌株NCTC11637具有明确的杀菌作用, 其杀菌效能与药物浓度成正相关[19]。另外，还有许多清热化湿复方对小鼠HP也具有一定抑杀作用，如大黄黄连泻心汤、清热化湿益气活血方等[20-21]。

3.4 标准三联+清热化湿提高HP根除率

临床研究表明，中药汤剂联合三联疗法能提高脾胃湿热证患者HP根除率。如李淑红等[22]对120例HP相关性胃炎患者分为治疗组和对照组各60例，2组均用西药治疗(雷贝拉唑、克拉霉素和甲硝唑)，治疗组加用疏肝健脾清热化湿中药，结果治疗组HP转阴率93.3%，高于对照组73.3%，治疗组1年复发率3.3%低于对照组15%(P<0.05)。由丽娜等[23]将62例脾胃湿热型HP相关性慢性胃炎患者随机分为治疗组和对照组各31例，2组患者均使用西药治疗(奥美拉唑、克拉霉 素、阿莫西林)，治疗组加用半夏泻心汤加味，结果治疗组HP转阴率74.2%，对照组48.4%(P<0.05)。

3.5 脾胃湿热证本质研究与HP感染病理机制

研究发现，HP感染首先引起胃黏膜炎性改变，炎症可导致胃十二指肠高敏感和运动功能改变[24]，长期感染所诱发的免疫病理反应会导致胃酸分泌减少、胃泌素分泌增加，并通过共有黏膜免疫反应等机制改变远端肠道微生态环境，导致生物屏障破坏和细菌易位[25]。可见，HP感染是引起胃黏膜炎症、造成胃肠功能失调的重要致病因素。又有研究发现，脾胃湿热证与活动性炎症密切相关，胃黏膜病理表现以急性充血、糜烂、水肿等急性炎症为主。因此有学者认为，脾胃湿热证的临床表现类似现代医学的炎症性疾病[29]，其证本质基础与HP感染病理机制具有相似处。HP感染引起的胃黏膜炎症、胃肠功能失调可能是脾胃湿热证形成的内在机制之一。

4 从脾胃湿热论治HP感染的相关疾病

脾胃湿热是HP感染疾病过程中病理变化的一般规律，在此基础上可因机体体质、致病邪气、病程等不同而有寒热、虚实、气血、阴阳的差异，在清热利湿的基础上，还需根据患者临床表现不同佐以泻火解毒、疏肝和胃、凉血止血、补脾益气、温中补虚等方法治疗。

4.1 清热化湿并泻火解毒

HP感染急性期及初起时可表现为程度不等的糜烂性胃炎，出现不同程度的上腹痛、腹胀，少数有反酸、嗳气、恶心呕吐症状[30]，可伴有小便黄、大便秘结、舌红苔黄腻、脉数，以实证、热证多见，热重于湿。方药可在黄连温胆汤的基础上加用蒲公英、金银花、连翘、大黄、黄芩、黄柏、白花蛇舌草等清热解毒之品。

4.2 清热化湿并疏肝和胃

脾胃为气机升降之枢纽，脾喜燥恶湿宜升，胃喜润恶燥宜降，湿热之邪阻遏气机最易导致中焦气机升降失常。另外，很多患者认为HP感染是传染病，而且可以致癌，终日忧心忡忡，情志不遂。木旺克土或肝郁木不疏土皆可使气机不畅，出现胃脘部胀满、疼痛连及两胁、嗳气频繁、大便不爽等症状，在清热化湿的基础上，注意疏肝和胃、调理气机，气机调畅也有利于湿热的祛除。临证时可以在清热化湿的基础上加用四逆散、柴胡疏肝散、一贯煎、逍遥散等。另外，对患者施以适当的心理疏导、健康教育，使患者正确认识HP感染的传染性及其与胃癌的关系，调节情志，移情易性，其作用不亚于药物治疗。

4.3 清热化湿并凉血止血

HP长期定植损伤胃黏膜，可引起胃溃疡、十二指肠溃疡等疾病。这个时期邪实正不虚，湿遏热伏，郁久成毒，损伤胃络，肉腐成痈，耗伤气血，可出现食后痛、饥饿痛、嗳气泛酸、口干苦、纳差、大便较干或秘结、舌质红绛黄苔或黄腻苔、脉弦滑数等表现，可在清热化湿的基础上加用生地黄、白芍、牡丹皮、地榆、白及、仙鹤草等凉血止血之品。此外，病情迁延日久，可有腹中灼痛、口渴欲饮、舌质红苔少或花剥、脉细数等表现，治疗时应兼顾营阴，酌加石斛、麦冬、当归等滋阴养营药。

4.4 健脾益气并清热燥湿

湿热之邪易困脾土，日久可致脾虚不能运化水湿、化生气血，可见精神疲惫、少气懒言、不思饮食、大便稀溏、脘腹胀满不适，舌质淡苔白或腻。年老体弱之人感染HP或HP根除治疗反复失败、迁延难愈者常见这种情况，治疗以健脾益气、清热燥湿为主，可用白术、茯苓、薏苡仁、半夏、厚朴、陈皮、黄芪等健脾益气，运脾以化湿。另外，脾虚不能化生气血容易出现头晕目眩、心慌心悸、面色萎黄等症状，可适当加用酸枣仁、龙眼肉、石菖蒲、莲子肉等补血养心之品，但用药不可过于滋腻，待气血恢复、正能抗邪，应仍以清热化湿抗HP感染为主。

4.5 温中补虚并清热化湿

本病日久可见中虚脏寒、脾肾阳虚等症状，症见腹部隐痛，完谷不化，畏寒喜暖，四肢发凉，舌质淡白，苔薄白或腻，脉沉细或濡软。此时寒热错杂、虚实夹杂，可用半夏泻心汤和乌梅丸加减。

5 结语

我国HP感染率为40%～90%，平均为59%[31]，HP感染已成为影响公共卫生健康的严重问题。但是由于细菌对抗生素耐药性增加，HP感染根除率下降，且根除治疗的药物不良反应突出。中医药安全、有效、低毒，在HP感染治疗中具有一定优势。我们根据前期的基础及临床研究提出了从脾胃湿热论治HP感染的理论。一是HP具有湿热邪气的治病特点；二是HP感染是脾胃湿热证的病因之一，可以作为脾胃湿热证的辨证依据；三是脾胃湿热是HP感染的基本病机；四是在清热化湿的基础上，根据患者疾病、病程、临床表现的不同，佐以泻火解毒、疏肝和胃、凉血止血、补脾益气、温中补虚等治疗。