桂枝加厚朴杏子汤加味治疗肺癌发热验案举隅

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

目前肺癌的发病率在我国城市中居常见恶性肿瘤的首位[1]，肺癌病人死亡率高，生存率低,给社会及家庭造成沉重的负担。肺癌早期采用手术及化学药物治疗是较可靠的手段，但临床上大部分患者确诊时已是中晚期，错过治疗的最佳时期。中医药应用于肺癌中晚期患者，其临床疗效确切，可延长患者的生存期，提高生存质量[2]。

1 肺癌发热的中西医认识

历代文献虽无 “肺癌”病名，但在中医“肺积”、“咳嗽”、“咯血”、 “胸痛”、“息贲”中有关于类似于肺癌病因、病机等相关论述。《圣济总录》言：“肺积息贲气胀满咳嗽，涕唾脓血”，记载了“息贲”的主要症状是咳嗽、咯血、胸背痛等。《景岳全书·积聚论治》载:“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏积也，必死”，与现代肺癌患者肿瘤压迫喉返神经及肿瘤阻塞气道所致喑哑、呼吸不畅等症状相似。对于肿瘤的病因病机记载，《灵枢·九针论》载:“四时八风之客于经络之中，为瘤病也”[3]。明代医家申斗垣首次提出了癌的发病与年龄的关系，《外科启玄》载:“癌发，四十岁以上，血亏气虚”[4]。肺癌病因病机的关键是因虚而病，因虚致实。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。而发热不外乎外感和内伤所致。对于肺癌病人来说既有气滞血瘀、气血亏虚、阴阳亏虚等引起的内伤发热，更多的是内伤夹杂外感引起的发热，其多存在阳浮阴弱的表现。因此，应用桂枝类方调和营卫的同时，进行化裁加减，往往收效颇佳。

现代医学认为肺癌的致病因素有以下几方面：①吸烟：研究表明[5]，吸烟与肺癌的发生呈现一定的剂量-效应关系，吸烟量越多，吸烟年限越长，开始吸烟年龄越早，肺癌的致病风险越高；②遗传：肺癌发生是个体对环境危险因素的易感性与环境致癌因素相互作用的结果；③环境污染：大气和环境污染是导致肺癌发生的另一个危险因素，Katanoda 等[6]在日本做的一项研究表明，长时间暴露于污染的大气( 主要为空气中的 PM2.5、SO2及 NO2) 与肺癌及呼吸道疾病密切相关；④职业暴露：目前已有证据证明能增加肺癌风险的职业接触因素包括石棉、粉尘、电离辐射等。对于引起肺癌患者的发热原因，大致可归纳为三方面：①肿瘤合并感染引起的发热：肺部感染细菌、病毒、真菌等，尤其是肺癌晚期由于痰液排出不畅，合并感染的几率最高；②化疗药物和生物制剂所致的药物热等引起的发热；③坏死的组织吸收，或者肿瘤细胞本身释放的致热源导致的发热，放疗导致的放射性肺炎、放射性心包炎等也可引起发热。

2 方义分析

《伤寒论·辨太阳病脉证并治第十八》言：“喘家，作桂枝汤，加厚朴、 杏子佳”，《伤寒论·辨太阳病脉证并治第四十三》言：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴、 杏子汤主之”。18条是新感引发宿喘，43条为太阳病表证不解，误下邪陷，正气上逆致喘。该方由桂枝汤加厚朴、杏仁组成，方中桂枝散寒降逆，白芍滋阴敛营，桂枝与白芍相须为用，充营血而解表寒，调和营卫；姜、草、枣，可补益中气，散邪解表；《本经》记载厚朴“温中，消痰，下气”，杏仁主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。二者治喘之功显而易见。

3 随证加减

3.1 痰热壅盛者 症见咳嗽气急，黄痰难咯，痰中带血，胸闷，口干多饮，便秘，舌红，脉数。可酌加黄芩、金银花、忍冬藤、知母、瓜蒌、栀子等。

3.2 胁痛、胸痛较甚者 见咳嗽少痰，胸胁部胀痛或刺痛，牵引背部；舌质黯或舌上有瘀斑，脉细弦。可酌加柴胡、红花、丹参、三七、益母草、元胡等。

3.3 气阴两虚者 症见咳嗽少痰，痰中带血，口干不欲饮，神疲倦怠，自汗、盗汗，舌淡苔薄，脉细弱。可酌加北沙参、麦冬、天冬、生地黄、玉竹、仙鹤草、太子参等。

3.4 阳气亏虚者 症见咳喘气短，咯稀白痰，畏寒肢冷，舌淡胖，脉沉而弱。重用桂枝、酌加干姜、黄芪、党参、人参、肉苁蓉等。

4 病例举隅

患者，张某，男，76岁，2018年11月13日因“反复咳嗽、咯痰、喘憋20余年，加重伴发热2个月”就诊。20余年前每因季节变化或者受凉引发咳嗽、咯痰、喘憋等症状，每年症状发作持续1～2个月。10年前出现活动后气喘，心慌等症状。多次住院治疗，经抗感染、化痰平喘等治疗后症状均能好转。2个月前再次出现类似症状发作，并伴有发热，体温最高39 ℃，经抗感染治疗，仍持续发热。血常规：白细胞1.32×109，中性粒细胞85.3%。行胸部CT示：考虑右肺Ca,阻塞性炎症及阻塞性肺不张；慢阻肺；纵膈内增大淋巴结。现症见：发热、恶寒，午后至夜间体温37.5～38.5 ℃，汗出后体温渐下降，咳嗽，咯白痰，痰中偶有带血，口干，右侧胸胁部疼痛，食少，大便干，舌红，苔白，脉浮滑数。处方：桂枝9 g，白芍9 g，苦杏仁12 g，厚朴12 g，枳实12 g，忍冬藤30 g，陈皮9 g，仙鹤草30 g，麦冬30 g，紫菀12 g，白前12 g，柴胡12，元胡12，甘草6 g。水煎服，3剂，日1剂。

二诊(2018年11月16日)：服用3剂后体温降至37～37.5 ℃，睡眠可，咯白痰，量较多，无痰中带血，大便日1次，舌脉如前。前方加生地30 g，炒山药30 g。水煎服，5剂，日1剂。

三诊(2018年11月21日)：服用5剂后，体温降至正常，未再出现发热，偶有咳嗽，咯白痰，胁痛症状外，原方继续服用7剂。

随诊一般情况良好。

按语：该患者为老年患者，发现肺癌时已处于中晚期。患者长期发热，但是表证并未解除，发热伴恶寒、汗出等症，属于桂枝汤证，并伴有咳、痰、喘等症状，因此给予桂枝加厚朴杏子汤，因方中仅一味杏仁，止咳化痰之力较弱，因此加入款冬花、紫菀、白前、陈皮。因患者发热，汗出日久，必损伤阴液，因此加入麦冬、生地及平补三焦之山药，以滋阴益气，扶助正气，助邪外出。

5 小结

仲景治咳喘，注重发散风寒、疏利气机，桂枝加厚朴杏子汤就是其治疗思路的体现。临床治疗中依据仲景之法，灵活化裁加减，使热清、咳愈而喘消。同时，挖掘经方对于目前各种复杂疾病的治疗，依据仲景的辨证思想，以经方思路为主线，随证加减，不仅可以扩大经方的治疗范畴，也可探索新的治疗方法和理念，同时也需要更多的临床观察和实验为经方治疗提供更多证据。