侧视内镜联合X 线置入胃十二指肠及空肠金属支架治疗消化道恶性梗阻的临床观察

施云星，王广勇，钱慧，曾晓虹，过常琴，吕礁，刘长云，季兴英

（海军军医大学附属长海医院虹口院区 消化内科，上海 200081）

胃出口、十二指肠及空肠恶性梗阻是进展期胃、十二指肠、胰腺、胆囊及壶腹部恶性肿瘤最常见的并发症[1]。此类患者往往全身状况差，无法手术，也不宜化疗。经口放置内支架可以迅速缓解消化道梗阻，改善患者的营养状况，提高患者的生活质量，延长患者生存期[2-3]。放射科介入医师X 线引导下行支架放置早有报道[4]。胃镜直视联合X 线放置胃十二指肠金属支架国内外文献报道较多[5-7]。但侧视内镜联合X线监视下胃十二指肠金属支架置入国内未见报道。近年来，本科进行了23 例侧视内镜联合X 线放置金属支架，治疗胃出口、十二指肠及空肠恶性梗阻，取得了较好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析海军军医大学附属长海医院消化内科虹口院区2006年6月-2018年3月收治胃、十二指肠及空肠恶性梗阻的23 例患者。其中，男13 例，女10 例，年龄53 ～82 岁，平均68.7 岁。胃肿瘤12例，胰腺肿瘤5，壶腹部肿瘤3 例，胆囊癌1 例，胆管癌1 例，十二指肠癌1 例。所有患者均经胃镜或外科手术病理确诊为恶性肿瘤。梗阻部位中，幽门管及残胃梗阻12 例，十二指肠球部降部梗阻8 例，十二指肠水平部及近端空肠梗阻3 例。梗阻部位经胃镜、腹部平片、上消化道碘水造影CT 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等检查确诊，并且狭窄部与扩张的肠腔之间严重成角。

1.2 设备与器械

日本Olympus JF 260 V 型电子十二指肠镜（钳道直径3.7 mm）；荷兰飞利浦数字胃肠造影X 光机；南京微创生产非血斑马导丝，直径0.035 mm，长度450 cm。南京微创生产造影管，柱状扩张气囊（直径10.0 ～15.0 mm），止血钛夹，南京微创生产胃十二指肠金属支架及半覆膜支架（直径20.0 ～22.0 mm，长度8 ～16 cm），造影剂为50.0%碘普罗胺（拜耳医药保健有限公司，使用时用0.9%氯化钠溶液倍比稀释）。

1.3 方法

术前常规禁食，必要时放置胃管胃肠减压或洗胃，原则上梗阻以上消化道尽量清洁干净。术前10 min 哌替啶50 mg 肌注，酌情地西泮5 ～10 mg 肌注。口服利多卡因胶浆，在心电监护、吸氧状态下进镜。由于恶性狭窄导致梗阻的时间较长，梗阻以上的胃腔及十二指肠严重扩张，狭窄部与扩张的胃肠腔之间往往严重成角，侧视内镜反而容易对准狭窄口，并且十二指肠侧视镜可以通过抬钳器辅助造影导管或切开刀调整方向，引导导丝进入梗阻部位以下。对于十二指肠降段以下狭窄梗阻口，大多需要慢慢拉直镜身，部分需要在长镜身状态下对准狭窄口。在造影管的配合下插入斑马导丝，使导丝完全通过狭窄段，造影管循导丝过狭窄段，造影测量狭窄的长度，再通过造影管更换支撑力更好的硬导丝，有空肠狭窄的一定要过空肠狭窄段，硬导丝通过造影管，尽量抵达狭窄段以远的位置，留置导丝在空肠部，退出造影管。在拉直镜身的情况下，经十二指肠侧视镜钳道循导丝置入支架。支架长度一般选择大于狭窄长度4 cm，支架上口距梗阻部位2 cm 左右。在X 线监视下，支架到位后逐步释放。侧视内镜能够完全观察到支架近端的释放过程，操作中如果估计患者狭窄严重，可先用柱状气囊扩张至直径10.0 ～15.0 mm，随后再置入支架。如支架定位不理想，可通过活检钳适当调整位置。如狭窄容易扩张，预示支架易向肛侧滑落，可用南京微创止血夹钳夹2 ～4 枚固定在胃或十二指肠的正常黏膜上。金属裸支架堵塞后再次支架治疗的患者，笔者选择半覆膜支架置入原狭窄部。随访术后有无并发症、支架移位情况及通畅时间。

2 结果

本组23 例患者共放置金属裸支架28 枚。其中，胃十二指肠支架25 枚，十二指肠空肠支架3 枚，有6个支架用止血夹固定在胃十二指肠正常黏膜上。5 例患者因肿瘤进展，原支架堵塞，再次置入半覆膜支架5 例。其中因胆管梗阻，通过内镜下逆行胆胰管造影术（endoscopic retrograde cholangiophancreatography，ERCP）或经皮经肝胆管引流术（percutaneous tran- shepatic cholangial drainage，PTCD）放置胆管支架5 例，有3 例为PTCD 金属支架后再放置胃十二指肠支架，有2 例为ERCP 下先放置胆道支架，再放置胃十二指肠支架或十二指肠空肠支架。全部放置成功。随访时间3 ～12 个月，支架置入后患者临床堵塞症状均获得缓解，24 h 后基本能够进食流质饮食，18 例患者无明显不适，5 例患者诉轻度阵发性腹部隐痛，逐步过渡到无渣饮食。术后第1 周复查腹部平片，所有支架扩张良好，1 个月后体重增加1.0 ～5.0 kg，平均体重增加3.3 kg，生活质量明显提高。有2 例明显出血的患者放置支架后，血红蛋白稳步回升，并稳定在85 g/L 左右，大便隐血实验弱阳性至阴性。5 例再次置入半覆膜支架患者存活期间没有再出现支架堵塞。不良反应的5 例患者，当天有阵发性轻度腹痛，2 d 后腹痛缓解，支架术后1 或2 d 大便隐血试验有所增强，对症处理后，3 d 左右大便潜血处于弱阳性或阴性状态。5例半覆膜支架的患者，大便隐血试验由术前2 个+逐步到弱阳性至阴性。2 例十二指肠支架前放置胆道支架者出现一过性高淀粉酶，3 ～7 d 后逐步恢复正常。1 例胆道支架后再放置十二指肠支架的患者出现一过性胆红素升高。

3 讨论

消化道金属支架置入术是有效缓解胃出口、十二指肠及空肠恶性梗阻的有效方法。早期胃十二指肠支架置入在放射线下进行。而放射线下由于病变不规则，狭窄部严重成角，使导丝很难通过狭窄部，即使勉强通过，支架和置入器通过胃体大弯、胃窦、幽门或吻合口、十二指肠上角及下角等多个消化道弯曲，非常困难，操作时间长，并发症多[8]。笔者认为，任何支架的置入，导丝通过狭窄段是成功的关键，由于成角问题，十二指肠侧视镜较胃镜更容易对正病变处腔隙，并且借助抬钳器辅助造影管调整方向。在造影管的辅助下，亲水导丝用捻转的方法，在X 线监视下比较容易通过病变处。笔者采用侧视镜及X 线监视对23 例该类患者放置支架全部成功，梗阻状态缓解，都达到了无渣饮食的效果。笔者的体会：①侧视镜联合X 线放置支架，较放射线下单独操作更容易，更精准；②放置支架成功的关键是导丝能够通过狭窄部，由于长期的狭窄梗阻，正常的胃及十二指肠严重扩张，与病灶部之间严重成角，侧视镜比普通前视镜更容易对准病变处不规则腔隙，并借用抬钳器辅助调整方向，使导丝更容易通过病灶狭窄部；③通过拉直的十二指肠侧视镜，利用镜身的张力，推送器及支架更容易通过狭窄段；④支架植入后的移位尚难以预防，笔者用止血钛夹夹住支架上口金属丝和正常胃或十二指肠黏膜，随访期内无1 例支架移位和滑脱；⑤笔者利用半覆膜支架二次放入原狭窄处金属支架内，既再次开通了堵塞部，延长了通畅时间，又避免了支架的滑脱，同时又解决了支架的顺应性问题；⑥对病灶处明显出血的患者，金属支架的置入有利于对出血部位的压迫止血。

胃、十二指肠及空肠支架治疗恶性梗阻是有效的方法之一，明显改善肿瘤晚期患者的生活质量，避免了手术的痛苦及并发症，单纯X 线监视下放置支架是劣势的。笔者认为，侧视镜联合X 线比胃镜联合X线置入支架对梗阻部位与肠腔严重成角的患者更有优势。很多医院都有十二指肠侧视镜，故容易在临床推广，但同时对消化内镜医师来讲，需要掌握十二指肠侧视镜的操作技术。