关节镜引导下复位内固定治疗胫骨平台骨折的疗效和 对患者膝关节功能恢复及生活质量的影响

肖勇，李嘉晋

（1.隆昌市中医院 骨科，四川 隆昌 642150；2.绵阳市人民医院 重症医学科，四川 绵阳 621000）

胫骨平台骨折（fracture of tibial plateau，FTP）是骨科常见的关节内骨折[1]。该病在交通事故中发病率较高，剧烈的撞击改变了胫骨平台内侧和外侧平台的受力均匀性，导致股骨、胫骨与膝关节间的力线改变，即引起FTP。胫骨平台面为膝关节中的主要受力接触面，与膝关节囊内结构连接紧密，FTP 会导致膝关节韧带、半月板以及软组织继发性损伤。若治疗不及时，将造成患者膝关节畸形及功能障碍，影响患者行走功能，降低患者生活质量。研究[2-3]表明，FTP 的治疗效果与关节内固定的牢固性、关节面复位后对线准确度以及关节粘连程度有关。传统切开复位内固定是以往临床治疗FTP 的主要方式。但也有研究[4]表明，膝关节内结构紧密，手术视野差，往往导致复位不准或需反复复位，造成患者术后膝关节功能恢复效果差，不利于患者康复。叶方等[5]研究表明，胫骨平台后外侧血管、神经复杂，暴露困难，切开复位内固定术入路困难，易损伤血管，导致患者术后出现创伤性关节炎等并发症，严重影响患者生活质量。近年来，随着内镜技术的进步，膝关节镜引导下膝关节小切口关节复位内固定术发展迅速，但临床关于该术式的报道较少，本研究笔者就关节镜引导下复位内固定对FTP 患者疗效及膝关节功能和生活质量的影响展开报道，旨在为临床提供一定的治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取隆昌市中医院骨科2016年8月-2018年3月收治的FTP 患者104 例作研究对象。纳入标准：①均符合“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识（2015）”关于FTP 的诊断标准[2]；②均经X 射线射片、CT 等影像学检查，确诊为Schatzker Ⅰ～Ⅳ型FTP；③所有患者均为闭合性骨折；④患者及患者家属知情并签署同意书。排除标准：①合并心、肝、肾和肺严重疾病，或其他部位严重骨折患者；②凝血功能障碍患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④骨折部血管、神经损伤严重患者。采用随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组各52 例。患者的性别、年龄、骨折原因、病程和Schatzker 分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会批准同意。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 两组患者术前均行常规手术准备，待骨折处肿胀消除后行硬膜外麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，患肢驱血后常规上止血带（控制压力280 ～300 mmHg）。

1.2.2 对照组 对照组患者行传统切开复位内固定术。根据患者的Schatzker 分型[6-7]以及关节面塌陷情况，适当选取前外侧切口、正中切口、内侧或后内侧切口，切口长度7.5 ～15.0 cm，将皮肤与皮下组织一起翻起，切开关节囊，根据术前核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查结果，对照检查患者半月板是否损伤，根据实际情况修复或分离半月板。切开半月板冠状韧带，将半月板掀离，显露骨折面，清理关节腔积血及骨折端血痂，依据患者骨折类型或是否伴塌陷骨折，选用直接复位或经皮质骨开窗复位。C 型臂透视确认骨折对位、对线良好。克氏针临时固定，依据患者骨折Schatzker 分型选取固定方式，Ⅰ型骨折采用6.5 或7.0 mm 的松质骨拉力螺钉加垫圈固定，Ⅱ～Ⅴ型的骨折采用钢板螺钉固定，并植入松质骨或骨替代物。再次C 型臂透视，确认骨折对位、对线良好，钢板螺钉位置合理。关节内放置引流，逐层缝合，常规敷料、包扎，解除止血带。

1.2.3 观察组 观察组患者行膝关节镜辅助切开复位内固定术。选取前外侧或前内侧切口，做1.0 ～1.5 cm小切口膝关节腔，置入关节镜工作套筒，生理盐水冲洗关节腔，清理积血。关节镜检查关节腔内结构，确认半月板、前交叉韧带和后交叉韧带是否损伤，修补损伤结构；确认是否有塌陷骨折及塌陷骨折块移位方向，清理血痂。关节镜直视下挤压、牵引骨折块，复位骨折端，C 型臂透视确认骨折对位、对线良好。克氏针临时固定，置入空心拉力螺丝固定，植入松质骨或骨替代物，C 型臂透视再次确认骨折对位、对线良好，以及螺钉位置良好，“L”型钢板及螺钉固定。拔克氏针，关节内放置引流，逐层缝合，常规敷料、包扎，解除止血带。

1.2.4 术后处理 两组患者均抬高患肢，适当加压包扎，冰敷伤口，早期即行功能锻炼，在关节铰链式康复支具保护下，逐步加大关节活动范围，严格避免患肢负重，根据患者康复情况，12 周后开始逐步负重锻炼。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 观察指标 ①比较两组患者疗效；②手术指标，包括切口长度、出血量、手术用时、术后引流量及下床时间；③骨生化指标包括：钙（Ca2+）、降钙素（calcitonin，CT）、骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）和骨特异性碱性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase，NBAP）；④比较手术前后患者的膝关节功能和生活质量；⑤观察两组患者感染和畸形愈合等并发症发生情况。

1.3.2 测定方法 ①Ca2+、CT、NBAP 测定：早上空腹采集静脉血，采用瑞士罗氏公司Elecsys 2015 型全自动电化学发光免疫分析仪检测；②BMP 测定：空腹采血，使用全自动化学发光仪（美国Backman 公司AU6800）检测。严格按照说明书操作步骤进行，以上检验项目由本院检验科完成。

1.4 评定标准

1.4.1 疗效评定 根据2010年“WHO 实用骨折治疗指南”[8]分为如下等级：优：骨折完全愈合、症状全部消失；良：骨折基本愈合、症状基本消失；中：骨折有所愈合、症状部分消失；差：骨折不愈合、症状无改善。有效率=（优+良）/总例数。

1.4.2 膝关节功能评定 采用Lysholm 评分系统评定膝关节功能，Lysholm 能够对各种膝关节疾病引起的膝关节功能受损进行客观评价。从跛行、疼痛、肿胀、支持和不稳定等8 个方面全面评述膝关节功能，且系统中每一个内容参数均反映治疗效果，清楚划分了患者功能障碍的程度，总分100 分，分数越高表示功能越好，低于70 分表明膝关节功能明显下降[9-10]。

1.4.3 生活质量评价 采用SF-36 量表进行评估。SF-36 量表是波士顿健康研究所设计的调查问卷，从一般健康状况、生理机能、情感职能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精力以及精神健康方面对生活质量进行评价，有效度和信度均为95.00%以上。每个方面均设多个问题、等级及选择，按照特定公式得出患者的评分，总分一共145 分，分数越高表示生活质量越好[11-12]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以百分比（%）表示，行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

观察组手术治疗有效率为90.38%，明显高于对照组80.77%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.2 两组患者手术相关指标比较

观察组切口长度、出血量、术后引流量和下床时间均明显少于对照组（P＜0.01），手术时间明显长于对照组，差异具有统计意义（P＜0.01）。见表3。

2.3 两组患者手术前后骨生化指标水平比较

手术前两组骨生化指标均无明显差异（P＞0.05）。术后第1 周，两组CT、BMP 和NBAP 高于术前，Ca2+低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）；观察组Ca2+、CT 和BMP 水平均明显高于对照组，NBAP 则明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

2.4 两组患者膝关节功能和生活质量比较

术前两组患者膝关节Lysholm 评分无明显差异（P＞0.05），术后1 个月，观察组评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；术前两组生活质量SF-36 评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后1个月，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见附图。

2.5 并发症情况的比较

对照组有5 例感染、3 例关节僵直、3 例畸形愈合、3 例创伤性关节炎、1 例骨筋膜室综合征，并发症发生率为28.84%；观察组3 例感染、1 例关节僵直、2 例创伤性关节炎，发生率为11.54%。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.69，P=0.002）。

表2 两组患者疗效比较 例（%）Table2 Comparison of curative effect between the two groups n（%）

表3 两组患者手术指标比较 （±s）Table3 Comparison of operative indices between the two groups （±s）

表3 两组患者手术指标比较 （±s）Table3 Comparison of operative indices between the two groups （±s）

组别 切口长度/cm 出血量/ml 手术时间/min 引流量/ml 下床时间/d观察组（n =52） 7.24±2.87 78.14±6.58 125.50±5.21 31.01±3.04 3.59±1.53对照组（n =52） 15.42±4.70 99.59±7.40 102.65±9.21 40.55±2.98 7.25±2.32 t 值 4.60 3.93 5.01 5.36 5.07 P 值 0.001 0.000 0.003 0.002 0.003

表4 两组患者骨生化指标水平比较 （±s）Table4 Comparison of bone biochemical markers between the two groups （±s）

表4 两组患者骨生化指标水平比较 （±s）Table4 Comparison of bone biochemical markers between the two groups （±s）

注：†为与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别 Ca2+/（mmol/L） CT/（pg/ml） BMP/（pg/ml） NBAP/（pg/ml）治疗前 对照组（n =52） 2.27±0.54 2.37±1.57 10.47±0.13 47.23±1.13 观察组（n =52） 2.14±0.51 2.24±1.49 11.46±0.11 46.57±1.11 t 值 0.22 0.22 0.27 0.25 P 值 0.804 0.807 0.811 0.827治疗后 对照组（n =52） 1.17±0.23† 3.17±0.57† 13.87±1.57† 65.56±2.24† 观察组（n =52） 1.85±0.14† 4.09±0.22† 17.70±0.93† 57.35±2.14† t 值 5.23 4.95 5.14 5.45 P 值 0.001 0.007 0.002 0.003

附图 两组患者Lysholm 和SF-36 评分比较Attached fig.Comparison of Lysholm and SF-36 scores between the two groups

3 讨论

FTP 是一种常见、多发的骨折，FTP 患者多表现为肢体疼痛、局部肿胀及行走困难，甚至膝关节永久功能障碍[13]。该病早期治疗目标为平整关节面、修复损伤组织、复位固定，并尽早进行功能锻炼[14-15]。有研究[16-17]表明，膝关节解剖结构复杂，处理不当会对其毗邻结构造成永久性损伤，严重影响膝关节功能，这对FTP 的治疗提出了更高的要求。以往对于Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折主要为切开复位内固定，但其存在着手术野模糊、创伤大、关节面难以解剖对位和膝关节功能恢复不够理想等缺点，使其在临床上的应用有较大局限性。近年来，随着内镜技术的不断进步，膝关节镜辅助下小切口复位内固定治疗FTP 已成为临床研究的热点和难点。

关节镜辅助下复位内固定治疗FTP 的优势主要有[18]：①术中组织暴露少，降低感染概率；②能精确了解骨折情况及交叉韧带、半月板等结构受损程度，并对其进行处理修复；③不需要切开关节囊，利于关节功能恢复；④手术过程中的冲洗液能完全清洗关节腔，清除软骨碎屑和关节内积血；⑤通过关节镜的放大作用扩大手术视野，且手术创伤小，减少对其余正常组织的损伤，加速骨折愈合。因此，关节镜引导下复位内固定治疗FTP 得到了更多人的认可。

治疗的有效性直接反映手术方法的优劣，本研究中，观察组治疗有效率为90.38%，明显高于对照组80.77%，表明关节镜辅助下复位内固定有利于骨折的愈合、消除局部疼痛肿胀，治疗效果更佳，这与罗顺红等[19]的“关节镜辅助下微创治疗骨折可以明显促进骨骼功能恢复”的观点一致。观察组切口长度、出血量、术后引流量和下床时间均明显少于对照组，表明关节镜辅助下切开复位内固定能够使皮肤创口更小，能减少手术出血导致休克的风险，且能够减轻组织肿胀反应、减少炎性渗出，同时缩短住院时间、减轻患者的经济负担。这与赵建根等[20]“微创治疗具有感染率低、切口小和出血少等优点”的结论相符。不过观察组手术时间比对照组长，而手术时间长短与手术部位的感染、皮肤坏死密切相关，推测是由于关节镜下微创手术需要更高的心理素质与操作技巧，手术者对其掌握不熟练而延长了手术时间。正常人体代谢中，成骨细胞和破骨细胞的功能活性保持着平衡，骨折后此平衡被打破，骨代谢水平可由血骨生化指标反映。Ca2+、P 离子是骨折愈合中最重要的阳离子，钙磷浓度乘积正常情况下保持着平衡稳。Ca2+平时以晶体形式包含在基质小泡内，骨折时分泌到组织中的量增多，平衡向骨形成方向发展，从而促进骨折愈合。CT是调节骨钙代谢的内源性激素，能抑制破骨细胞活性、抑制骨吸收，并激活成骨细胞活性，促进钙元素向骨骼中转移，促进骨痂形成与重建，缩短术后愈合时间。BMP 的主要作用是刺激间充质细胞，诱导分化，提高细胞外基质合成速度，促进骨间隙的愈合，而其分泌过少会造成骨折愈合延迟。NBAP 是破骨细胞表面的糖蛋白，转导胞外生物调控信号，促使骨骼溶解从而影响骨骼的形成。本研究中，观察组术后Ca2+、CT、BMP 水平明显高于对照组，NBAP 明显低于对照组，表明FTP 患者在关节镜辅助下进行手术，骨代谢生化指标更好，机体体内骨代谢朝着成骨方向发展，微创技术相对于开放式手术更有利于骨折后恢复。这与韩继成等[21]“微创手术能够提高胫骨平台骨折患者的成骨能力，促进骨折线的愈合消失”的观点一致。此外，本研究中使用了Lysholm 评分和SF-36 量表，用来对FTP 患者的膝关节功能与生活质量进行评价，客观、全面地反映了患者术后局部和全身的状况，信度和效度值得肯定。两组患者Lysholm 和SF-36 评分均较术前有提升，并且观察组升高的幅度更加明显，表明关节镜下切开复位能够促进FTP 患者膝关节功能的恢复，提高患者生活质量，治疗效果更佳。这符合WANG 等[22]“关节镜引导小切口手术治疗FTP，在一定程度上可以促进关节功能恢复和提高生活质量”的观点。笔者推测，这主要是因为关节镜下手术对正常组织创伤小，操作更准确、能够很好地达到功能复位甚至解剖复位，同时能将损伤坏死组织清除干净，从而使疗效大幅度提高，功能恢复和生活质量更好。并发症也是骨折手术十分重视的问题，FTP 并发症主要有感染、畸形愈合和创伤性关节炎等，本研究中，观察组并发症发生率为11.54%，明显低于对照组28.84%，表明关节镜下微创手术不仅疗效更好，还能降低并发症发生的风险。

综上所述，关节镜引导下复位内固定能够明显提升FTP 患者的疗效，促进膝关节功能恢复，改善患者骨代谢指标，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。