益肾化瘀方治疗脑卒中后认知功能障碍疗效及对炎症因子水平的影响

钟建威，汤小青，文海中

（萍乡市湘东区人民医院内一科,江西 萍乡 337016）

脑卒中以突然昏迷、不省人事、口舌歪斜、语言障碍、肢体偏瘫，或仅以口舌歪斜但无昏仆为主要表现，具有起病急、进展快病死率及致残率高的特点，近年来发病率逐渐升高。本病病机复杂，与高血压、高脂血症等慢性疾病引起的血管内皮功能障碍及炎症因子水平升高相关[1]。由于发病过程中脑组织供血障碍，机体高级神经中枢功能严重受损，使得不少患者仍可遗留肢体功能及认知功能障碍。研究表明，脑卒中后认知功能障碍发生率高达64%，其中约33%患者可发展为痴呆，也是导致成年人残疾的重要原因[2]。因此，对于脑卒中后认知功能障碍的患者尽早干预具有重要意义，我们联合益肾化瘀方效果显著[3]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2013年11月至2017年3月因脑卒中后认知功能障碍（肾虚血瘀）于本院就诊的90例患者纳入研究，随机数据表法分组。对照组男28例，女17例，年龄54～75岁，平均（64.26±5.63）岁。病程23～64 d，平均（39.82±9.20）d。基础病：糖尿病21例，高血压18例，高脂血症24例。急性脑梗死24例，脑出血21例；观察组男30例，女15例，年龄52～74岁，平均（64.02±5.38）岁。病程24～67 d，平均（39.73±9.19）d。糖尿病23例，高血压19例，高脂血症26例。急性脑梗死26例，脑出血19例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义。诊断标准[3]：情感障碍表情淡漠，记忆力、定向力降低，HDS评分＜30分。中医证型：记忆力降低，腰膝酸软，头晕耳鸣，身体疼痛（痛处固定），口唇紫暗，舌紫暗有瘀斑，脉细涩。纳入标准：①符合脑卒中后认知功能障碍诊断标准，且知情同意者；②均经医学伦理会审核。排除标准：①受试药物过敏者；②脑卒中前已存在认知功能障碍者；③神志不清，未遵医嘱退出研究者；④肝肾功能及凝血功能障碍者。

1.2 治疗方法 所有患者均予控制血压、降血糖、降血脂及保护神经等脑卒中的常规治疗措施。对照组：联合盐酸多奈哌齐（卫才药业，批准文号20050978），每次5 mg。观察组：采用益肾化瘀方，方由熟地黄、石菖蒲、菟丝子、何首乌各15 g，远志、红花、丹参、当归、川芎、赤芍、地龙各10 g等药物组成。五心烦热者加地骨皮15 g；夜尿频多、大便溏薄者加补骨脂、益智仁各15 g；乏力明显者加大熟地黄剂量至30 g，并加党参15 g；失眠多梦者加夜交藤、酸枣仁各20 g，由中药房提供并按标准煎煮法代煎，每天1剂，每次150 ml，每天2次，两组均12周为1个疗程。

1.3 观察指标 比较治疗前后MoCA评分、HDS评分改善情况。MoCA评分包括个注意力、视空间/执行能力、抽象能力、命名、定向力及延迟回忆、语言能力，满分30分，正常人分值26分以上，同时根据受教育年限调整，每＜12年者诊断时相应加1分。HDS量表总分32.5分，其中30分以上正常；比较两组肿瘤坏死因子（TNF-a）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）改善情况，清晨空腹采集6 ml肘静脉血，采用ELISA法检测（试剂盒上海信裕公司生成）。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS 22.0统计学软件分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项评分改善情况 治疗前各评分比较差异无统计学意义；治疗后，患者HDS评分、MoCA评分升高（P＜0.05）；治疗后观察组各评分更高（P＜0.05），见表1。

表1 两组各项评分改善情况比较（±s）Table 1 Comparison of the improvement of the scores of the two groups(±s)

表1 两组各项评分改善情况比较（±s）Table 1 Comparison of the improvement of the scores of the two groups(±s)

组别对照组观察组t值P值例数45 45 MoCA评分HDS评分治疗前18.72±2.43 18.83±2.46 0.604＞0.05治疗后21.42±3.56 24.8±2.63 12.415＜0.05 t值8.604 13.165 P值＜0.05＜0.05治疗前18.82±3.53 18.79±3.42 0.518＞0.05治疗后23.71±2.93 26.80±3.06 37.260＜0.05 t值14.395 21.628 P值＜0.05＜0.05

2.2 两组炎症指标比较 治疗前炎症指标比较差异无统计学意义；治疗后，患者TNF-a、Hs-CRP降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组TNF-a、Hs-CRP更低（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎症指标比较（±s）Table 2 Inflammation indicators(±s)

表2 两组炎症指标比较（±s）Table 2 Inflammation indicators(±s)

组别对照组观察组t值P值例数45 45 TNF-a（ng/L）Hs-CRP（mg/L）治疗前272.76±39.64 276.35±39.72 0.604＞0.05治疗后183.52±34.62 121.67±24.27 12.415＜0.05 t值13.192 16.842 P值＜0.05＜0.05治疗前29.64±3.43 29.26±3.46 0.518＞0.05治疗后20.71±3.29 15.36±4.09 37.260＜0.05 t值19.532 24.175 P值＜0.05＜0.05

3 讨论

近年来脑卒中急性期救治水平的提高，死亡率已明显降低。但不少患者虽经积极治疗，恢复期患者仍可存在偏瘫、语言障碍、认知功能障碍等后遗症。认知功能障碍与脑细胞缺血缺氧有关，因此改善脑循环是本病治疗的重要治疗手段。研究表明，患者脑组织内的乙酰胆碱水平明显低于健康人群，数值与脑组织受损严重程度密切相关。作为可逆性胆碱酯酶抑制剂，盐酸多奈哌齐可抑制乙酰胆碱水解，使其水平明显升高，从而达到治疗目的[5]。

中医认为本病病位在脑，患者多为老年人，肾气亏虚为本，痰浊、瘀血困阻为标。“脑为髓海”，为元神之府，肾主骨生髓，肾藏精，老年人肝肾日渐亏虚，肾精不足则脑髓失养，加之患者既往痰浊困阻，风痰引动影响清窍，加重脑髓损伤，故而发病。《医学心悟》：“肾主智，肾虚则智不足”，可见肾虚是本病的基础。肾气亏虚，元气不足，血行不畅则瘀血内生。《医林改错》是我国古代有关瘀血理论的重要论著，首次提出“凡瘀血也令人善忘”，强调精神经病中瘀血致病的重要性。因此，我们认为肾虚血瘀是本病的重要病机，而此可伴随疾病全程，治疗当以补肾为主，佐以化瘀为法，标本兼顾。益肾化瘀方是我们治疗本病的常用方，方中熟地黄、何首乌具有补肾养阴、益精填髓功效，其中何首乌尚有解毒消痈、润肠通便功效，尤其适用于老年患者；菟丝子有益精补肾、养肝明目功效；石菖蒲化湿开窍；老年人气血亏虚，心神失养，故以远志养心安神；川芎、地龙、当归气血同调；瘀血可郁而化热，故而丹参、赤芍凉血清心，全方共奏补肾益精、化瘀祛痰功效，标本兼顾。

炎症反应与本病的关系已得到证实，患者存在持续低度炎症，炎症因子在缺血脑损伤患者脑组织中表达增强，在脑卒中后炎症反应方面发挥着重要作用[6]。TNF-a在炎症反应中发挥着重要作用，有研究对慢性缺血并发记忆功能障碍患鼠进行研究，TNF-a水平显著升高，而山楂叶总黄酮的应用可有效减轻炎症反应[7]。Hs-CRP是急性时相蛋白，脑卒中后再灌注伤时其水平明显升高，而合并认知功能障碍时该趋势更加明显。

观察组采用益肾化瘀方效果显著，TNF-a、Hs-CRP等炎症指标改善更显著。同时，随着治疗的进行两组患者MoCA评分及HDS评分均改善，认知功能得到改善，观察组方案显示出较大优势。研究发现，熟地黄可调节垂体肾上腺轴，提高免疫力，且促进各项激素水平的平稳；菟丝子多糖可清除自由基，发挥抗衰老作用[8]；川芎、红花对于脑缺血再灌注损伤有较好疗效，可抑制炎症渗出。综上，我们认为益肾化瘀方治疗脑卒中后认知功能障碍效果显著，值得推广。