61例肺转移瘤的外科治疗与预后因素分析

周荣升，张翼翔，王月新，孙 旭，赵士磊

(1.大连市第五人民医院 胸外二科，辽宁 大连116021；2. 大连医科大学附属第一医院 胸外科，辽宁 大连 116011；3. 大连医科大学附属第一医院 手术室，辽宁 大连 116011；4. 大连医科大学附属第一医院 病理科，辽宁 大连 116011)

随着恶性肿瘤治疗手段的不断发展，肿瘤患者的生存期逐渐延长，随之转移瘤的检出率也越来越高。据统计，约有20%～54%的恶性肿瘤会在疾病的演变过程中发生肺部转移[1]。因为肺存在庞大的毛细血管网且位于循环系统中枢，所以肺成为恶性肿瘤转移最常见的器官之一[2]。肺转移瘤发生转移的时间早晚不一，无规律可循。肺转移瘤是恶性肿瘤的晚期表现，外科治疗是否可以提高患者生存率及生活质量仍存在一定争议。本文回顾性分析2007年1月至2017年1月大连医科大学附属第一医院胸外科收治行肺转移瘤手术患者的临床资料，拟探讨肺转移瘤手术切除适应证及术式、肺转移瘤诊断、术后疗效及影响预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2007年1月至2017年1月由大连医科大学附属第一医院胸外科收治的61例病理证实为肺转移瘤患者的临床资料，患者年龄20～82岁，中位年龄64岁，其中男31例，女30例。全部病例无除肺外其他器官转移，术前无明显手术禁忌证。本组61例患者，结直肠癌肺转移瘤30例，肾癌肺转移瘤10例，软组织肉瘤肺转移瘤7例，乳腺癌肺转移瘤5例，子宫内膜癌肺转移瘤3例，肝细胞癌肺转移瘤2例，甲状腺癌肺转移瘤2例，骨巨细胞瘤肺转移瘤1例，涎腺源性肿瘤肺转移瘤1例。其中50例为原发肿瘤术后复查发现，6例因出现咯血、刺激性咳嗽、胸闷气短、胸背部疼痛等临床症状发现，5例为体检发现肺部病变术后证实为转移瘤，早于原发肿瘤发现。

61例患者中单发转移瘤48例，同一肺叶存在≥2个转移瘤13例。转移瘤位于右肺上叶8例，右肺中叶3例，右肺下叶25例，左肺上叶7例，左下叶18例。全组患者转移瘤平均直径为3.03 cm，直径≥3 cm 有26例，直径<3 cm有35例(多发转移瘤患者的肿瘤最大直径取其中最大肿瘤的直径计算)。61例患者中共有25例患者的胸部CT表现为毛刺样、分叶状、密度不均匀或厚壁空洞状的不典型肺部转移瘤表现，36例患者的胸部CT表现为多发但局限于同肺叶、大小不一、密度均匀、轮廓清楚的圆形或类圆形的较为典型的转移病灶。

依据转移瘤的位置、大小、数目及患者身体状况选取手术方式，开胸手术23例，胸腔镜手术38例。肺叶切除48次，肺楔形切除7次，肺段切除2次，肺叶连同部分胸壁切除2次，肺叶袖式切除1次，全肺切除1次。肺叶切除组中6例为同侧多肺叶切除，4例为肺叶切除加楔形切除。除7例行肺楔形切除的没有进行淋巴切除清扫以外，其余病例均常规实施淋巴结清扫切除(清扫或采样)。术后接受化疗42例。

1.2 分析指标

对患者的性别、年龄(≥60岁或<60岁)、无瘤间期(DFI)(<36个月或≥36个月)、原发肿瘤是否被切除、继发肿瘤数目(单发或≥2个)、肿瘤最大直径(<3 cm或≥3 cm)、肿瘤的影像学表现(典型继发特点或非典型继发特点)、手术方式(开胸手术或胸腔镜)、手术切除范围(亚肺叶切除或肺叶切除)、肿瘤切除性质(姑息切除或完全切除)、淋巴结是否有转移、术后是否辅助化疗以及生存随访资料进行统计学分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行处理，生存率及预后单因素分析采用 Kaplan- Meier法，组间生存率差异采用log-rank法检验，Cox回归比例风险模型进行多因素预后分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 生存资料结果

61例患者中最短DFI为0个月，最长为268个月，中位DFI为36个月。其中DFI≥36个月的31例，DFI<36个月的30例。肺部转移瘤中，乳腺癌的平均DFI最长为93个月，其次为软组织肉瘤92个月，肾癌平均DFI为57个月，结直肠平均DFI为30个月。1年、3年、5年的生存率分别为88.4%、35.8%、15.9%，平均生存时间为28.79个月，中位生存时间为25个月。死亡患者中有32例是因为出现多发远处转移，另有9例因其他疾病导致死亡。

2.2 单因素分析

单因素分析发现DFI、原发肿瘤是否得到完整切除、转移瘤的切除性质、是否存在淋巴结转移、术后是否接受辅助化疗是肺转移瘤术后影响生存率的因素(P<0.05)。见表1。

表1肺转移瘤患者预后单因素分析

Tab 1 Single factor analysis of prognosis in patients with pulmonary metastasis

因素 例数生存率(%)1年3年5年P性别0.051 男3190.323.011.5 女3089.848.227.5年龄(岁)0.390 <60 2391.343.821.9 ≥60 3889.330.012.0原发肿瘤情况0.017 已完整切除5692.738.217.0 未完整切除 560.000DFI(无瘤间期)0.017 <36个月3086.320.310.1 ≥36个月3193.551.720.7继发肿瘤数目(个)0.834 单发4889.436.616.3 ≥2 1392.333.60肿瘤最大直径(cm)0.892 <3 3591.333.814.5 ≥32688.538.919.4手术方式0.222 开放手术2391.330.710.2 胸腔镜3889.338.719.3肺切除范围0.596 亚肺叶切除987.536.518.2 肺叶切除5290.435.515.2影像学表现0.146 非典型继发表现2592.045.445.4 典型继发表现 3688.646.85.0切除性质0.013 姑息切除580.020.00 完整切除5690.939.517.5淋巴结转移0.004 (-) 5091.943.619.4 (+)1181.824.20辅助化疗0.010 有 4290.244.622.3 无1989.518.00

2.3 多因素分析

将DFI、原发肿瘤是否完整被切除、继发肿瘤切除性质、淋巴结转移情况、术后是否接受辅助化疗进行Cox回归多因素分析发现，DFI、淋巴结是否存在转移(95%可信区间为1.008-4.201和0.169-0.933)是影响肺转移瘤病人术后生存率的独立危险因素，见表2。

表2肺转移瘤切除术后预后Cox模型多因素分析

Tab 2 Cox multifactor analysis of prognosis in patients with pulmonary metastasis

变量PRRDFI0.0482.057原发肿瘤切除情况0.0740.357切除性质0.1990.477淋巴结转移情况0.0340.397辅助化疗0.6261.222

3 讨 论

3.1 外科手术治疗肺转移瘤的意义

随诊肺转移瘤的出现，说明原发肿瘤已达到晚期，治疗效果差。Martini等[3]提出在原发肿瘤得到有效控制后，采用保守治疗方案的肺转移瘤患者的5年生存率不足5%。20世纪20年代，世界上第一例肺转移瘤手术由欧洲医生完成以来，肺转移瘤外科治疗的观念越来越广泛的被接受。在符合手术指征的前提下对肺转移瘤患者进行外科手术，5年生存率能达到30%～50%[4]。本研究患者的5年生存率为15.9%，结果虽低于国外类似的研究，但相对于保守治疗，手术治疗还是有助于提高患者生存率的。

3.2 肺转移瘤的诊断

肺转移瘤除了原发肿瘤的症状外，大多数没有特殊的临床症状，这也是患者失去最佳治疗时机的重要原因。肺转移瘤的典型影像学表现多数为双肺广泛性多发、大小不一、密度均匀、轮廓清晰的圆形或类圆形病灶。部分病例，肺内只有孤立的转移灶，影像学表现与原发性周围型肺癌类似。本组研究中仅有36例CT表现为典型肺转移瘤病灶，而那些不典型影像学表现的肺转移瘤，常常造成误诊。肿瘤病史明确的患者复查发现肺内孤立性肿瘤时，其为转移来源的可能性达到25%[5]。所以，无论是典型或非典型的肺转移瘤影像学表现，我们均不能排除转移瘤。本研究全组61例病例中，影像学表现为非典型转移瘤的为25例，因术前对影像学表现的判断不准确，造成部分肺转移瘤被误认为原发肺癌而进行手术。随着影像学的发展，CT和PET(正电子发射体层扫描)的联合，可以呈现功能和解剖相结合的图像，精准区分出肺部肿瘤的边缘、大小、形态及与相邻组织脏器的关系，并能查找全身转移灶[6-7]。此外，对于肺部孤立性转移灶，因原发肺癌和结直肠癌孤立性肺转移灶都是恶性的肿瘤，它们对FDG摄取率和FDG吸收水平无显着差异，所以PET-CT对原发性肺癌和孤立性肺转移瘤的鉴别还是有局限性。

3.3 肺转移瘤手术适应证及切除方案

Rusch[8]于20世纪90年代提出了肺转移瘤手术适应证：(1)原发肿瘤得到局部控制。(2)未合并胸外其他器官转移。(3)肺部转移瘤能够完全切除。(4)无其他有效的治疗方法。(5)能耐受肺部肿瘤切除术。在临床上，适应证在个别情况下也得到一定的延伸和补充：(1)胸部影像学检查等证据证明肺转移瘤的诊断准确无误。(2)肺转移瘤病灶≤4个并且位于相同肺叶或同侧胸腔内。(3)术后病理证实原发肿瘤具有低度恶性，术后效果较好。(4)原发肿瘤治疗后与肺转移出现时间隔较长。随着医学的进步，肺转移瘤同时伴有其他脏器的转移灶在都能被完整切除的情况下也尝试性进行了手术切除，获得了超出预期生存率。一项研究报道了58例结直肠癌术后同时行肝转移瘤、肺转移瘤切除术的患者，5年及10年生存率分别为30%及16%[9]。这说明结直肠癌肺转移瘤患者伴有孤立肝转移灶，手术治疗仍然值得考虑。所以说，我们不要拘泥于目前所达成的肺转移瘤外科治疗的手术适应证，应该根据患者的具体病情灵活选择符合手术标准的患者。

转移瘤手术既要保证肺转移瘤能够完整切除又要最大限度地保留具有功能的肺组织，同时也可以为肿瘤复发再次手术做准备。手术的切除范围由转移灶的数目、大小、位置决定行肺叶切除或亚肺叶切除。若转移瘤体巨大，波及了多个肺叶时，需多肺叶切除或一侧全肺切除，但有报道全肺切除后生存时间不超过2年[10]，因此，对全肺切除我们要慎之又慎。52例患者行肺叶切除，这其中有相当一部分患者的肺部肿瘤是按照原发性周围型肺癌来制定手术方案的，即肺叶切除术加淋巴结清扫术。但是肺叶切除或肺楔形切除对生存率的影响无明显差异(P=0.596)。Leo等[11]认为淋巴结有无转移对患者的生存率不产生影响；而Pfannschmidt等[12]的研究则表明，淋巴结阴性的患者中位生存期更长。在本组研究中，淋巴结是否转移对患者生存率的影响是有统计学意义的(P<0.05)，11例术后病理证实淋巴结阳性的患者5年生存率为0，远低于淋巴结为阴性的患者。笔者认为肺转移瘤进行淋巴结采样活检用于评价预后、指导术后化疗方案是更为可行的选择。