肛周脓肿病原菌分布及耐药性分析

任宏娜，李 静

(唐山市中医医院 检验科，河北 唐山 063000)

肛周脓肿是肛腺感染后炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而发生的化脓性疾病[1]，其治疗原则是及时切开引流，控制感染与避免复发[2]。了解该病病原菌的流行病学，能减少经验性治疗中方向性的错误。本研究通过对2012年1月至2017年12月唐山市中医医院肛周脓肿患者的脓液培养和药敏结果进行回顾性分析，为临床合理选择抗菌药物提供理论依据，以减少耐药菌株的产生。

1 资料与方法

1.1 标本来源

收集唐山市中医医院2012年1月至2017年12月入住肛肠科的肛周脓肿患者脓液标本145例为研究对象。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212。

1.2 细菌培养及药敏试验

临床医师以无菌手续采集脓液标本立即送检。分离培养依据《全国临床检验操作规程》[3]进行。病原菌的鉴定及药敏试验使用法国梅里埃Vitek 2 Compact全自动微生物分析仪。药敏结果参照当年美国临床和实验室标准协会(CLSI)标准判读[4]。

1.3 统计学方法

采用世界卫生组织细菌耐药监测网推荐的WHONET 5.6软件进行数据统计，使用SPSS17.0统计软件进行数据分析，耐药率间的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病原菌分布

共检出病原菌109株，均为需氧菌且为单一细菌感染，其中革兰阴性杆菌75株(68.8%)，革兰阳性球菌32株(29.4%)，白假丝酵母菌2株(1.8%)。革兰阴性杆菌中以大肠埃希菌(39.4%)和肺炎克雷伯菌(16.5%)为主，革兰阳性球菌中以肠球菌(11.9%)和金黄色葡萄球菌(8.4%)为主。其余36例为表皮葡萄球菌和棒杆菌，均为皮肤表面正常菌群。见表1。

2.2 主要肠杆菌科细菌耐药性分析

药敏结果分析表明，主要肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)对碳青霉烯类、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦均无耐药性，对阿米卡星、头孢吡肟耐药率均<20%，对氨苄西林耐药率均>80%且明显高于氨苄西林/舒巴坦(P<0.05)。除氨苄西林外，肺炎克雷伯菌对其他所有药物的耐药率均低于大肠埃希菌；其中产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase,ESBLs)菌株19株，占革兰阴性杆菌的25.3%，以大肠埃希菌多见(20%)。见表2。

表1肛周脓肿病原菌分布

Tab 1 Distribution and composition of pathogenic microorganisms for perianal abscess

病原菌株数百分比(%)革兰阴性杆菌7568.8 大肠埃希菌4339.4 肺炎克雷伯菌1816.5 奇异变形杆菌87.3 铜绿假单胞菌21.8 气味沙雷菌10.9 产气肠杆菌10.9 产酸克雷伯菌10.9 弗氏柠檬酸杆菌10.9革兰阳性球菌3229.4 肠球菌1311.9 金黄色葡萄球菌98.4 咽峡炎链球菌43.7 溶血葡萄球菌21.8 血链球菌10.9 星座链球菌10.9 格氏链球菌10.9 停乳链球菌10.9白假丝酵母菌21.8

2.3 肠球菌耐药性分析

共收集到粪肠球菌11株和屎肠球菌2株，其中高水平氨基糖苷类耐药肠球菌(high level aminoglycoside resistanceEnterococcus, HLARE)4株(38.5%)，均为粪肠球菌。药敏结果分析表明，肠球菌对替加环素、利奈唑胺、万古霉素均无耐药性，但对其他抗菌药物耐药率均>45%，对红霉素的耐药率更是高达92.3%，对喹诺酮类药物耐药率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 金黄色葡萄球菌耐药性分析

共培养出金黄色葡萄球菌9株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistantStaphylococcusaureus，MRSA)4株(44.4%)。未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株，除对奎奴普汀/达福普汀耐药率较低(22.2%)外，对其他抗菌药物耐药率均>40%，对红霉素则全部耐药。见表4。

表2 主要肠杆菌科细菌对抗菌药物耐药率

表3肠球菌对抗菌药物耐药率

表4 金黄色葡萄球菌对抗菌药物耐药率

3 讨 论

肛周脓肿感染主要为混合型感染，主要病原菌包括厌氧菌和需氧菌[5]，前3位的主要病原菌为大肠埃希菌、类杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌[6]，但红斑丹毒丝[7]、星座链球菌[8]等少见病原菌也时有报道。病原菌可来源于肠道内，亦可来源于肠道外[9]。其主要治疗方式为切开排脓，然而目前的研究结果表明单纯的切开引流并不能完全治愈肛周脓肿，抗菌药物的使用是必不可少的治疗手段[10]。及时掌握病原菌和药敏试验结果，进行针对性用药，对提高疗效尤为重要。

本研究结果表明，引起肛周脓肿的主要病原菌为大肠埃希菌(39.4%)和肺炎克雷伯菌(16.5%)，这与国内类似文献报道一致[11]；但革兰阳性球菌中以肠球菌多见，与以往报道的革兰阳性球菌中以葡萄球菌属最为多见不一致[12-13]，分析原因可能是因为该病属于内源性感染[2]，在肛腺受损、感染或在机体抵抗力降低等状态下，原本属于肠道正常菌群的肠球菌则转化为条件致病菌而引起感染。以往文献认为临床上大部分病例是两种或以上病原菌感染发病，通常是需氧和厌氧两种病原菌混合感染[5]，而本研究均为单一细菌感染，出现这种明显差异可能是因为：(1)本实验均采用需氧培养，导致厌氧菌的漏检；(2)患者入院前可能进行过经验性的抗菌治疗，影响了部分敏感菌的检出率。对抗菌治疗效果不理想的病例应考虑到厌氧菌的存在。本研究检出白假丝酵母菌2例，这在以往文献中鲜有报道。

此次耐药性分析表明，不同革兰阴性杆菌的耐药情况各不相同，但对头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦均无耐药性，对阿米卡星、头孢吡肟耐药率均较低，在经验性治疗时可优先选择以上药物。肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药率普遍低于大肠埃希菌，可能是因为产ESBLs菌株以大肠埃希菌为主，ESBLs菌株能水解氨苄西林、氨曲南、头孢菌素类抗菌药物从而导致总体耐药率增加。虽然未发现碳青霉烯耐药菌株，但其作为治疗耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线[14]，在使用时应格外谨慎，尽量避免作为首选药物。

本研究未出现耐万古霉素和利奈唑胺的革兰阳性球菌，肠球菌对替加环素同样无耐药性，提示临床对该类药物的应用比较合理和严谨；但对其他常用抗菌药物的耐药率均>40%(金黄色葡萄球菌对喹奴普汀/达福普汀除外)，提示临床上对以上药物存在比较严重的滥用情况。肠球菌属的耐药机制非常复杂，既有染色体介导的固有耐药，又有染色体外遗传物质所诱导的获得性耐药[15]，临床上常采用青霉素或氨苄西林联合氨基糖苷类治疗肠球菌感染，HLARE的出现使氨基糖苷类失去协同作用[16]，导致抗感染治疗难度增加。MRSA检出率高达44.4%，甚至超过了2016年中国细菌耐药监测网统计的MRSA检出率平均值(38.4%)[14]，MRSA几乎所有对β-内酰胺类抗菌药物耐药，给临床治疗带来一定难度，万古霉素作为治疗MRSA的首选药物被广泛应用，国外已出现对万古霉素耐药菌株的报道[17]。临床医师在使用利奈唑胺和万古霉素时应严格掌握适应证，警惕耐万古霉素菌株的出现，避免出现无药可用的困境。重视细菌培养及药敏试验，尽快明确病原菌及药物敏感情况，及时调整用药方案，以减少耐药菌株的出现，促进抗感染治疗水平的提高。