新Bobath技术介入对脑卒中偏瘫上肢功能的影响

付水生, 龙耀斌, 肖靖华

脑卒中是中老年人的常见病、多发病,大部分患者会遗留不同程度的功能障碍, 偏瘫上肢活动障碍对患者生活质量影响很大[1]。上肢在皮层中占的比例大，受损后脑功能重组难度大，偏瘫上肢常呈屈曲痉挛模式、手抓握状畸形、肩手综合症等是康复难题，临床上常予以肩部悬吊、肌内效贴、磁热疗法、针灸、神经肌肉电刺激等进行对症处理，但效果欠佳。因此，进一步探索新的康复治疗方法，更好地改善偏瘫患者上肢功能，具有十分重要的意义。本研究对脑卒中偏瘫上肢运用新Bobath技术治疗脑卒中偏瘫患者，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月～2017年11月在我院康复医学科接受治疗的脑卒中患者60例。入选患者均符合中国脑血管病防治指南的诊断标准[2-3]。入选条件：经脑CT或MRI确诊,病程<6个月；初次发病，病情稳定，表现单侧肢体瘫痪，偏瘫上肢患侧上肢BrunnstromⅡ期及以上，无严重患侧上肢疼痛和关节活动围限制；能理解并执行治疗师的口令，患者签署知情同意书。排除标准：大面积脑梗死或脑出血，年龄>70岁，病情不稳定者；合并有胆或肾结石、恶性肿瘤、心脏起搏器；合并有严重肝、肾、造血系统、内分泌系统等疾病及骨关节病；精神障碍或严重痴呆不能配合训练者。剔除标准：不符合纳入标准而误入者；未按规定完成治疗者。将60例患者随机分为观察组和对照组各30例，按临床试验研究方案共入组，剔除0例。观察组：男18例,女12例；平均年龄(64.52±4.74)岁；平均病程(2.66±0.86)个月；脑梗死12例, 脑出血18例。对照组：男17例,女13例；平均年龄(64.10±4.28)岁；平均病程(2.43±0.42)个月；脑梗死10例, 脑出血20例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均接受神经内科常规药物治疗，开展常规康复训练：物理治疗、作业疗法、传统中医康复疗法及辅助矫形器治疗等；2组运动疗法每次康复治疗时间均为30min，1次/d，5d/周，出院后嘱患者门诊继续康复治疗，连续12周。①对照组：对照组的运动疗法采用常规治疗如Brunnstrom技术,PNF技术,运动再学习技术等治疗。可介入关节活动度训练，如肩关节的前屈、后伸、外展、内收，旋前、旋后以及肘关节的屈曲伸展，腕关节的掌屈、背伸、尺偏、桡偏，掌指关节与指间关节的屈曲和伸展的主被动活动；也可给予各种感觉刺激，如通过触、温、痛、压觉刺激促进肌肉收缩；通过一侧肢体的抗阻运动来诱发出患侧的联合反应及共同运动，促进各关节的运动及加强肌力。②观察组：本组运动疗法在上述治疗条件上介入新Bobath技术：以神经生理学、神经发育学、生物力学、运动发育学理论，针对有中枢神经系统损伤导致的姿势张力异常、运动、功能障碍者进行个性化评定与治疗的一种技术。a.瘫痪侧肩胛带下降，由背阔肌、胸大肌、胸小肌、痉挛及缩短影响所致，放松肩部周围肌张力过高的肌肉，调整肩胛的异常姿势,改善肩后缩及下沉,调整肌纤维沿抗重力方向的走行以提高肌肉活动，提高肩胛带周围动态活动产生的稳定性控制[4]，患者采取坐位，治疗师位于患者偏瘫侧，内侧手固定于肩胛下角 , 外侧手位于患侧的腋下，握住胸大肌,双手蚓状抓握固定整个肩胛带，做上下内收肩胛骨动作，促通胸大肌、斜方肌、前锯肌、菱形肌等肌肉的活动，调整肌纤维的排列，调整肩胛骨力线；端坐位下双上肢置于后方、在患者协同下引起胸廓向前后缓慢地进行细微的节段运动，获得前锯肌与菱形肌的协调同时运动、提高瘫痪侧肩胛骨稳定性；治疗师辅助下双上肢上举前伸位，调整骨盆胸廓向左右、前后活动的节段运动中提高脊柱的抗重力伸展，提高肩胛骨的动态稳定性。b.利用关键点对线：通过调整姿势张力来促进正常的姿势反应及运动的身体,如近端的肩胛带、上臂，远端的手掌、手指等，对姿势肌紧张过高的部位进行手法放松,逐渐牵伸痉挛肌，恢复屈伸肌的初长度，患者仰卧位，头部垫高患者可视患手，治疗师一手固定患手掌指关节并充分背伸，另一手反复向头方向挤压关节，然后治疗师双手握住患手让患者跟随治疗师做掌指关节的反复屈伸。b.治疗师握住患手做屈肘屈肩上举外展外旋动作前臂旋后、肘关节伸展时，抑制全身屈曲模式，促进全身伸展模式[5-6]。c.改善核心控制，促通肩胛带：坐位将双侧上肢外展外旋、肘伸展、前臂旋后、五指张开支撑于身体两侧，再通过自身的重心左右(前后)转移来主动牵伸患侧手的痉挛肌群,促进肩胛带的内收及活动性的负重，利用手接触指向性反应、向心性感觉感觉输入与恢复识别；患者站立位，治疗师一手托住患侧上肢肘关节，一手握住肩胛下角，嘱咐患者反复足尖站立，改善两侧腰腹部骨盆的核心控制，影响肩胛带上举，用手指按住肌肉的一侧形成稳定性产生肌肉活动，防止肩胛带下降。d.利用感觉知觉系统诱导够取运动，患者取坐位或站立位，患肘在屈曲姿势下，治疗师一手固定患手于患肩部，一手挤压肱三头肌肌腱处，促通肱三头肌的向心离心运动以激活肱三头肌[7]，增加本体感觉的反馈而强化运动学习。

1.3 评定标准 2组患者康复治疗前后采用简化Fugl-Meyer(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)评分、改良Barthel指数(Modified Barthel index，MBI)评分、改良Ashworth量表(Modified Ashworth spasticity scale，MAS)评分评定。采用改良Ashworth量表评分评定上肢屈肘伸肘肌群、屈腕伸腕肌群的痉挛状态，因脑卒中患者偏瘫上肢均以屈肌痉挛为主，故本数据采集均以偏瘫上肢屈肘肌群作为肌张力状态研究指标；0级无肌张力增加，1～4级痉挛程度逐渐增加，该评分将肌张力由低至高分为0～5分。简化Fugl-Meyer上肢运动功能评定包含33项内容，依照患者表现情况每项再划分成 0分、1分、2分，满分为66分[8]，得分越高表示运动功能越好。改良Barthel指数包括10项内容，满分为100分，评分在60 分及以上者是日常生活能基本自理;40～59分则是中度功能障碍，基本日常生活部分无法独立完成，需依赖他人的协助;20～39分是重度功能障碍，生活大部分无法自理，明显依靠他人，低于20分为极重度功能障碍，日常生活需要完全依靠他人[9-17]。初次评估在治疗前的24h内展开, 再次评估于治疗后12周。所有评估均由同一位受专业培训的康复医师在双盲情况下完成。

2 结果

治疗12周后，2组FMA及MBI评分均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组高于对照组(均P<0.05)；2组MAS评分均较治疗前明显降低(均P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

组别n时间FMAMBIMAS观察组60治疗前28.76±4.6940.98±2.372.74±0.43治疗后56.23±6.65ab70.53±4.91ab1.54±0.42ab对照组60治疗前29.33±5.2440.57±2.322.85±0.62治疗后42.29±8.36a65.60±4.68a2.51±0.42a

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

新Bobath建立在传统Bobath基础之上，在理论方面有运动控制理论、可塑性理论、运动再学习理论，身体图式理论，生物力学、运动发育等为依据。随着康复治疗不断发展完善中，新Bobath技术发展更新为影响张力性姿势、诱导姿势模式及活动性负重、改善核心稳定、近端稳定性、选择性运动、触变性、关健区及任务解决型方法等治疗技术,体现了对运动控制障碍的基本技术不同。

在本次研究中，对照组行常规运动疗法，观察组在对照组的基础上介入新Bobath技术。结果表明，两组患者康复治疗12周后，MAS、FMA、MBI均较康复治疗前提高，观察组的改善高于对照组，新Bobath技术介入治疗对偏瘫上肢功能康复的临床疗效更佳。由于偏瘫上肢痉挛的影响，肩胛骨的上回旋体位很难维持住，而上回旋体位对于患者上肢运动功能的恢复有着关键性作用，因肩胛骨处于上回旋位时，肩峰也会相应上旋，可避免上肢向上举过程和肩峰之间的撞击，减少肩部的损伤，有利于加快患者的康复[10-11]；前锯肌、菱形肌、肩胛提肌和斜方肌等在脑卒中急性期时会由于弛缓，而导致肩后缩和下沉，然后使肩盂对肱骨头的被动稳定机制遭到变化，以上都易导致肩关节形成半脱位情况[12]；并且脑卒中患者的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌等在弛缓期也非常容易由于重力作用或者各种拉力作用以及不适当的良肢位摆放的原因而受到损伤[13]。观察组患者在核心肌群康复治疗的时，运用新Bobath技术重点是强调肩胛骨的稳定性康复，与此同时加强前锯肌和斜方肌的选择性控制训练，可促进运动过程中肩胛的上抬，防止上肢在上举过程与肩峰之间的撞击，降低肩部的再次受伤，利于上肢运动功能改善[14-15]，最大程度地促进患者的恢复。

Bobath技术强调患者学习运动中的感觉，学习基本姿势与基本运动模式，将患者作为整体进行治疗，逐步过渡到日常生活动作的训练，从而取得较好的康复效果[16]，值得临床推广及借鉴。本研究仍需加大样本的随机对照研究,进一步完善远期效果的动态观察。