《伤寒论》脾胃病证治探要

南晋生

(山西省运城市中医医院,山西 运城044000)

1 便秘

便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。仲景治疗便秘具有以下特点,现归纳如下。

(1)泄热通腑 该法主要适用于邪热内聚阳明之胃腑,燥屎互结,腑气失通。症见痞、满、燥、实、坚之腑实证。根据病情之轻重缓急和证候之差异,分别采用大承气汤攻下实热、荡涤燥结,小承气汤泄热通便、消滞除满,调胃承气汤泄热和胃、润燥攻坚。如第215条云：“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。”第213条云：“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”第248条云：“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”总之,大承气汤适用于阳明腑实重证或痞、满、燥、实、坚等数症具备者；小承气汤适用于阳明热实、燥坚不甚痞满而实之证；调胃承气汤适用于阳明燥热结实,或大便燥坚,痞满不甚,或腑实重证下后邪热宿垢未尽者。

(2)清热润肠 该法适用于肠胃燥热、津液不足之便秘。症见大便干结,舌红,苔黄燥、脉实。方用麻子仁丸。该方由小承气汤加麻子仁、苦杏仁、白芍组成。取麻子仁润肠滋燥为主药,配苦杏仁肃肺润肠,白芍益阴和营,大黄、枳实、厚朴泄热去实、行气导滞,以蜜和丸,缓润通便,与阳明腑实证用承气汤类似,但又有不同。临证运用于老年便秘者较多,对前列腺肥大见有小便频数而大便干结者用之亦效。该法源于第247条,仲景云：“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”

(3)温阳除湿通便 该法适用于寒湿内阻,腑气不通之便秘。症见大便干结,或大便不干,但数日一行,手足不温,舌淡,苔白腻或白滑。以桂枝附子汤去桂枝加白术汤治疗。该方源于《伤寒论》第174条：“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之；若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”由此可知,桂枝附子汤所治之证为风湿留着肌肉证。若风祛湿存,且大便干结,小便通利者,则无需桂枝通阳化气、达表祛风,而加白术,且重用四两,充分体现了白术的通便作用。那么这里所用的白术是否为现代的生白术?据有关医籍记载,白术炮制的使用约从唐宋开始,原方白术未注明用法,当属生用无疑。此后医家鲜有运用或文献记载,直到1978年北京名老中医魏龙骧的《白术通便秘》一文在《新医药学杂志》刊登后,才引起医学界重视,并效仿运用。其后又有临床运用经验陆续报道,如国医大师王绵之及曹志群等教授运用白术调肠通便皆效如桴鼓。由此可知,仲景为运用生白术通便之始祖。

(4)宣展枢机,布津通便 该法适用于少阳失疏之便秘。症见大便干结,或不甚干结,欲便不得出,胸胁痞满,舌红苔白,脉弦。以小柴胡汤治疗。该方源于《伤寒论》第230条：“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”可知小柴胡汤治便秘贵在宣展枢机,使上焦气机得以宣通,津液得下润肠,而便自通,使后世医家治疗气秘得到启迪。

(5)润燥导下 该法适用于大便燥结难下,内服药效果不佳,或无条件运用口服药或不宜攻下通便者。东汉时期,仲景开灌肠之先河,运用蜜煎导方及猪胆汁方治疗便秘,如第233条云：“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。”

2 痞满

病满是指自觉心下痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之无痛为主要症状的病证。痞满病名首见于《伤寒论》,第149条云：“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与也,半夏泻心汤主之。”既明确了痞满的诊断,又与结胸证做了鉴别,并创诸泻心汤及类方治疗,并一直为后世医家所效法,现分述如下。

(1)寒热并用,辛开苦降 该法适用于寒热错杂、脾胃升降失常、气机痞塞之脾胃病。症见心下痞硬、干呕、噫气,腹中雷鸣、下利等症。方用半夏泻心汤、生姜泻心汤及甘草泻心汤治疗。但3方同中有异,半夏泻心汤以心下痞满、呕吐泻利、苔腻微黄为辨治依据。如《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”生姜泻心汤适用于痞满而见水气食滞者,如第157条云：“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫,食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”甘草泻心汤之痞满以脾胃受损较重为特点,如第158条云：“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”总之,辛开苦降之3类泻心汤为治疗脾胃升降失调之经典方,屡用屡效。

(2)泄热消痞 该法适用于中焦有热、痞塞不通之证。如第154条云：“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”除上所述,临床尚可见心烦口渴,甚则吐衄、舌红苔黄等症。另外,对大黄黄连泻心汤的使用贵在取其气,薄其味,要将大黄、黄连以沸水浸渍须臾服用,使之利于清上部无形邪热,而非泻下里实。此法简单而科学,临证用于治疗胃火牙痛及热毒痤疮亦效。若热痞而兼见恶寒汗出无发热者,此肾阳不足,卫外不固。当以附子泻心汤治之。

(3)化气利水消痞 该法适用于水津滞中、升降失司之水痞。如第156条云：“本以下之,故心下痞,与泻心汤；痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”此痞系太阳病误下所致,但以泻心汤治之而不效,说明既非热痞,亦非寒热错杂痞。其口燥渴,心烦,小便不利,说明有水饮内停。水津不升不降则中焦痞塞,以五苓散化气利水,使小便通,气化行,升降利,而痞自解。

(4)化痰下气消痞 该法适用于心下痞硬、噫气频作、舌淡苔白腻、脉弦虚之痰气痞。方用旋覆代赭汤。可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”

(7)和解少阳,通下里实 该法适用于少阳兼见阳明里实之痞满。症见心下痞硬,呕吐不止,大便不解或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力。如第165条云：“伤寒,发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”该方运用于急腹症属少阳阳明合病者效佳,如胆系急性感染、胆石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎等。

3 腹痛

腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。腹痛病名源于《内经》,如《素问·气交变大论篇》曰：“岁土太过,雨湿流行,肾水受邢,民病腹痛。”提出腹痛由寒热之邪所致。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。”“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”《伤寒论》中虽未像《金匮要略》对腹痛的辨治作较为全面的论述,但也在不同的条文中涉及腹痛,并有相关的方药治之,且临床疗效显著。笔者不受腹痛之症所囿,将符合腹痛病因病机的其他方药也予以探索总结,共述如下。

(1)清上和胃,温下止痛 该法适用于上热下寒,腹痛欲呕吐之证。症见胸中烦闷,欲呕吐,腹中痛,或肠鸣泄泻,舌苔白滑,脉弦。治用黄连汤。如第173条云：“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”条文中所言“胸中”与“胃中”乃指上下部位而言。所谓“胸中有热”是指邪热偏于上,包括胃脘,上至胸膈。“胃中有邪气”是指腹中有邪气,部位偏于下,包括脾,下至肠。

(2)清热止利,缓急止痛 该法适用于热泻、热痢、热郁于肠之腹痛证。症见腹痛,下利,舌红苔黄,脉数。治用黄芩汤。如第172条云：“太阳与少阳合病,自下利如第161条云：“伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”使用该方时,应做到镇降逆气不伤胃,益气补中不助痰。所用代赭石性寒质重,宜小量使用。除此之外,临证用于治疗肝胃失和之嗳气、胃虚痰阻之呕逆亦佳。

(5)温中解表消痞 该法适用于脾气虚寒、表里不解之痞满。如第163条云：“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”该方以理中汤温中散寒止利,桂枝后下以解太阳之表,表里同治而以治里为主,自然利止痞消表解。

(6)逐水消痞 该法适用于水饮停聚于胸膈之痞满。如第152条云：“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃者,与黄芩汤。”本条虽未明言腹痛,但临证所治下利多兼腹痛,且腹痛热证用之亦效。因方中黄芩苦寒,可清肠热,白芍苦酸微寒,安中止痛,敛阴养血,配以甘草、大枣益胃和中,缓急止痛。如此方证相应,腹痛或下利自消。

(3)通阳益脾,活血和络 该法适用于脾阳受损、气滞络瘀之腹痛证。症见腹满腹痛,舌淡暗,苔白润,脉细弦。如第279条云：“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”方中以桂枝通利血脉,合甘草辛甘通阳；生姜、大枣合甘草,补脾和胃；芍药收敛与破泄并举,倍用与甘草相伍,既能酸甘益阴,又能活血和络,用于治疗太阴腹满疼痛。若“大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。所谓“大实痛者”,乃气滞血瘀较甚,腹痛而拒按,加小量大黄活血化瘀,小泄壅滞。以上两方郝万山教授常用于治疗肠痉挛、肠系膜淋巴结炎及肠系膜淋巴结核属上证者,可获得较好的疗效。

(4)益阴和中,缓急止痛 该法适用于一切邪气腹痛。方用芍药甘草汤。本方药简效宏,原治阴液不足之脚挛急。如第29条云：“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”方中以芍药益阴养血,炙甘草补中缓急,二药相合酸甘化阴,阴液恢复,筋脉得养,则脚挛自伸。此处之“脚”,可理解为“小腿”,如《说文解字》曰：“脚,胫也。”故后世医家用于治疗“小腿抽筋”(现代医学称为腓肠肌痉挛)效佳,甚至《朱氏集验方》称该方为去杖汤。因芍药有益阴养血、柔肝缓急的作用,《神农本草经》又云其“主一切邪气腹痛”,与“和中缓急”之炙甘草相伍,可谓相得益彰。如《医学心悟》中有：治腹痛如神,脉迟加干姜,脉洪加黄连。现代医家根据其功效,用于治疗疼痛及气道痉挛、血管痉挛之证。

(5)疏肝理脾,缓急止痛 该法适用于肝胃失和、肝脾不调之胃痛和腹痛证。症见胁肋疼痛,脘腹胀痛,脉弦。方用四逆散。本方原治阳郁厥逆证,后世多用作疏肝理脾之通剂。如第318条云：“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”从条文中看出,腹中痛乃肝脾不调所致。仲景所用柴胡主升,疏肝解郁,透达阳气；枳实主降,行气散结,宣通脾络；芍药、炙甘草制肝和脾,缓急止痛。如此,肝脾同治,升降并施,气血同调,则腹痛自愈。该方可谓疏肝之祖方,是治疗肝脾(胃)气滞的基本方剂,运用范围极广,尤其在治疗急腹症方面作用彰显。

(6)泄热逐水,破结除痛 该法适用于水热互结之腹痛证。症见心下满痛,或心下至少腹硬满而痛不可近,大便秘结,潮热烦躁,舌燥而渴,脉沉紧有力。如第137条云：“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。”该方作用峻猛,主要用于弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等急腹症者。

(7)温中补虚,缓急止痛 该法适用于中焦虚寒、里急腹痛之证。症见脘腹挛痛,喜温喜按,面色无华,舌淡苔白,脉细弦而缓。方用小建中汤。如第100条云：“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤；不差者,小柴胡汤主之。”小建中汤乃治脾胃虚寒、里急腹痛之名方。方由桂枝汤倍芍药加饴糖而成。桂枝汤为群方之冠,解肌发汗,调和营卫之功为众医熟悉,仲景在治脾胃虚寒腹痛时,将芍药量倍于桂枝,加入甘温质润,功可温中补虚、缓急止痛之饴糖,寓散于收,使桂枝辛温发散转为温阳守中。诸药相合,则功专温中补虚,缓急止痛。

4 呕吐

呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的病证。其病名最早见于《内经》,并对其发生原因论述甚详。如《素问·举痛论篇》曰：“客气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也”。《素问·至真要大论篇》曰：“诸呕吐酸……皆属于热。”而详于辨治者,当推崇仲景。现就《伤寒论》对呕吐的辨治简述如下。

(1)和解少阳,降逆止呕 该法适用于少阳有热、胆胃气逆之呕吐。呕吐虽为胃气上逆之表现,但常与肝胆失疏关系密切,此即叶天士所言“肝为起病之源,胃为传病之所”。若邪热郁于少阳胆经,胆热横犯于胃,则发呕吐,故素有“少阳喜呕”之说。因此,仲景予以小柴胡汤和解少阳,降逆止呕。如第379条云：“呕而发热者,小柴胡汤主之。”临床只要为胆热犯胃而见呕吐者,不管发热与否皆可运用。若“呕而发热”而大便又秘结者,当投以大柴胡汤。如第103条云：“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈。”

(2)温肝暖胃,降逆止呕 该法适用于肝寒犯胃、中虚胃寒之呕吐。症见食谷欲呕,或颠顶疼痛,舌苔白滑,脉沉弦或沉迟。治用吴茱萸汤。如第243条云：“食谷欲呕,属阳明也。吴茱萸汤主之。”第378第云：“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”方中以吴茱萸温肝暖胃,降逆止呕,生姜温胃止呕,伍以人参、大枣补益脾胃。诸药合用,达到寒散、虚补、胃降、呕止的目的。

(3)温中降逆,急救回阳 该法适用于少阴寒邪犯胃、阴盛格阳之证。治用四逆汤。如第377条云：“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。”

(4)清热止利,和胃降逆 该法适用于下利,呕吐,舌红苔黄,脉数者。治用黄芩加半夏生姜汤。如第172条云：“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”

(5)苦寒泄降,辛温通阳 本法适用于寒热格拒而上热呕吐尤甚者。治用干姜黄芩黄连人参汤。如第359条云：“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐者,干姜黄芩黄连人参汤主之。”从条文中推知,该证原是胃热肠寒,误用吐下,脾胃更伤,使寒热相格更甚,“食入口即吐”,表明上热尤甚,故仲景重用黄芩、黄连清热苦降以止呕,配干姜辛温以除脾寒而止利,佐以人参补益中气,中气健则清热祛寒之药各得其所,更易发挥效果。

5 下利

《伤寒论》中所言下利,包括泄泻和痢疾,其中泄泻以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样为主要特征；而痢疾则以大便次数增多,腹痛,里急后重,痢下赤白黏冻为主症。现对下利的证治总结如下。

(1)清热解毒,凉血止痢 该法适用于热毒痢疾。症见下利脓血,赤多白少,腹痛,舌红苔黄,脉弦数。治用白头翁汤。本方原治肝热下迫大肠的厥阴热利,如第371条云：“热利下重者,白头翁汤主之。”第373条云：“下利,欲饮水者,以有热故也。白头翁汤主之。”现主要用于细菌性痢疾、阿米巴痢疾证属热毒较盛者。需要强调的是,历代医家大多认为“痢无止法”,而仲景在治热毒痢疾时既清热解毒、凉血燥湿,又佐以收涩止痢,此为标本同治之举。仲景在方中以长于清胃肠湿热和血分热毒之白头翁为君药；以苦寒之黄连、黄柏泻火解毒,燥湿厚肠为臣药；以苦涩而寒之秦皮清热燥湿,收敛止痢为佐药,乃一举两得,标本同治,值得后人效法。

(2)清热止利,和中止痛 该法适用于里热泻、热痢。症见腹痛下利,舌红苔黄,脉数。治用黄芩汤。如第172条云：“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”此方由黄芩三两、芍药二两,炙甘草二两,大枣十二枚组成,可谓药简效宏。后世治疗痢疾的名方如黄芩芍药汤及芍药汤等,均从此方演化而来。故汪昂在《医方集解》中将其称为“万世治痢之祖方”。

(3)清热止利,解肌散邪 该法适用于里热挟表邪下利之证。症见身热下利,苔黄,脉数。治用葛根黄芩黄连汤。如第34条云：“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”方中以重剂葛根外解肌表之邪,内清阳明之热,升发脾胃清阳而止泻升津；以黄芩、黄连苦寒清热,坚阴止利；以甘草甘缓和中,调和诸药。现主要用于热泻、热痢,有无表证皆可运用。

(4)温中止泻,辛温解表 该法适用于脾气虚寒而兼风寒表证之下利。治用桂枝人参汤。如第163条云：“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”

(5)温肾暖脾止利 该法适用于脾肾阳虚之下利。症见下利清谷,腹部胀满,脉沉微细。治用四逆汤。如第372条云：“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”方中以附子温壮肾阳,破阴逐寒,以干姜温中散寒,配炙甘草益气安中,一解附子之毒,二缓姜附之峻,三合姜附辛甘化阳。药虽3味,脾肾兼顾,力专效宏,不止利而利自止,寒散而满除。若下利,手足厥逆,面色赤,脉微细者,此属阴盛戴阳之下利,当用白通汤。如第314条云：“少阴病,下利,白通汤主之。”再若服白通汤利仍不止,且见干呕心烦者,此服热药格拒之表现,当投以白通加猪胆汁汤。如第315条云：“少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。”

(6)泄热通滞止利 该法适用于里实热利之证。症见下利清稀粪水,不夹渣滓,臭秽难闻,伴腹部满痛,舌苔黄燥,脉沉实。治用小承气汤泄热通滞,里实去则谵语下利自止。如第374条云：“下利谵语者,有燥屎也。宜小承气汤。”此“通因通用”之举,示后人以法,如后世医家以枳实导滞丸治疗食积泄泻即此理也。

(7)温中涩肠止痢 该法适用于虚寒下利、滑脱不禁之证。症见大便脓血,久而不止,腹痛喜温喜按,舌淡苔白,脉迟弱。治用桃花汤。如第306条云：“少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。”方中以重剂赤石脂温中涩肠固脱,辅以干姜温中散寒,佐以粳米益胃和中。三药合用,共奏温中散寒、涩肠止痢之功。需要强调的是,在使用该方时,一定要尊崇仲景之原意,即赤石脂一半入煎剂,一半为末,并以小量粉末冲服,取其直达病所,护膜收涩之佳效。另外,临证时见大便滑脱不禁属虚寒者,均可运用,不必拘泥于有无脓血。

(8)涩滑固脱止利 该法适用于久泻久利、滑脱不禁之证。治用赤石脂禹余粮汤方。如第159条云：“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”从条文中可看出,仲景列举了治利4法。一则寒热错杂者,以泻心汤类方治疗；二则中焦虚寒者,以理中汤温中健脾；三则下焦失固者,以赤石脂禹余粮汤填补下焦,涩汤固脱；四则下利而又小便不利者,此水湿邪气渗于大肠之故,当利小便而实大便,用五苓散类方。以上4法为仲景治利之验举,尤其是“当利其小便”之法,对后世治疗泄泻具有重要的指导意义。

总之,《伤寒论》开辟了脾胃病治疗之先河,为后世医家在治疗痞满、便秘、呕吐、腹痛及下利等病证,提供了有效治法和方药,需要不断的探索总结和传承。