神经发育疗法在脑卒中患者平衡功能康复中的应用进展

王剑桥，刘惠林

中国康复研究中心北京博爱医院PT3科，北京市100068

偏瘫是急性脑卒中的常见症状，以运动功能障碍为主要表现，对患者的日常生活能力造成极大影响[1]。平衡功能障碍是偏瘫患者常见的临床表现[2]，严重影响患者的站立、转移、上下楼梯等功能性移动能力[3]，并增加患者的跌倒风险[4]。

神经发育疗法又称神经生理学疗法或促进技术。此疗法根据神经系统正常生理发育过程，运用诱导或抑制技术，帮助偏瘫患者逐步学会正常的运动模式[5]。常用于脑卒中偏瘫的神经发育疗法包括Bobath疗法、Brunnstrom疗法、Rood疗法和本体感觉神经肌肉促进疗法(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)等[6]。Bobath疗法通过良肢位摆放、关键点控制、反射抑制模式、姿势控制和运动控制，以及强化感觉输入，诱发正常姿势反应；Brunnstrom疗法主张降低肌张力，促进分离运动；Rood疗法强调应用感觉刺激诱发正常运动模式；PNF疗法运用螺旋对角线模式促进运动功能恢复[6-9]。

综合运用多种神经发育治疗技术已经成为康复治疗师的共识[10]。本文检索中外数据库(中国知网、万方、PubMed、ScienceDirect)2000年至2018年的相关文献，综述神经发育疗法在偏瘫平衡功能康复的研究进展。

1 国外进展

Kim等[11]结合运用神经发育疗法与踝生物反馈仪改善平衡功能，采用上肢够取实验(functional reach test,FRT)进行评定，认为此疗法能有效激发协同肌肉共同完成动作的能力，提高下肢稳定性，同时改善姿势控制和重心向患侧转移能力，提高平衡[3,12-13]。

Choi等[14]结合神经发育疗法与全身震颤疗法，能激活α运动神经元并刺激肌梭感受器，闭目进行全身震颤训练进一步加强姿势控制能力，从而提高偏瘫患者平衡反应[15]。

Vasileva等[16]予偏瘫患者10次神经发育治疗后，设计家庭运动疗法，患者进行家庭自主康复3个月后，Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)评定显示，患者平衡功能提升。此方法包括3个步骤：①心血管适应性训练，包括胸廓和膈肌训练；②主体训练，包括仰卧位到立位的转移、肩胛带和骨盆及上下肢的控制、功能性步行训练；③放松训练。此疗法改善患者下肢、骨盆的运动反应和运动控制能力，增强股四头肌力，从而改善平衡功能。作者认为，平衡功能的提高与多项能力相关，包括肌力、姿势控制能力、感觉信号传入及整合能力等，单纯提高单项能力很难有效提高平衡功能。

Park等[17]在神经发育治疗的基础上行“8”字往返步行训练30 min，对患者计时起立行走试验(Timed Up and Go Test,TUGT)更有效；还能让患者在步行中转向绕过障碍物的能力有所提高[18-19]。但平衡改善的机理不明。

Kim等[20]依据PNF理念设计水中运动训练，相比单纯神经发育疗法显著提高偏瘫患者平衡能力。PNF水中协同运动模式为冲刺者模式(右上肢和左下肢屈曲内收外旋，同时左上肢和右下肢伸展外展内旋)和滑雪者模式(右上肢伸展内收内旋，左下肢伸展内收外旋，同时左上肢和右下肢屈曲外展内旋)交替进行。此方法利用水的浮力和阻力，刺激肌肉和肌腱本体感觉，激活肌纤维帮助姿势控制，同时强化肌力，从而提升平衡功能[21-22]。

Choi等[23]结合神经发育疗法与贴扎技术，显著提高偏瘫患者平衡功能，贴扎部位为髌骨内侧缘、髌骨下方、股四头肌。Lee等[24-25]结合神经发育疗法与抗阻呼吸训练，提高偏瘫患者躯干稳定性，进而提高平衡功能。

2 国内进展

朱可蓥等[26]的综述指出，结合患者病情选择适合的针灸方法和取穴，能最大化神经发育疗法的效果。胡彩虹等[27]结合神经发育疗法与温针灸，通过温通经络、散结止痛，改善血液循环，从而缓解麻痹侧痉挛，强化神经发育疗法的核心控制能力训练效果，增强平衡功能。王帅等[28]结合神经发育疗法与益气通络汤剂，运用多项评价工具，包括平衡信心量表、5次坐立实验、BBS、简易平衡评定系统，显示有良好效果。

神经发育疗法与核心控制训练相结合能够提升偏瘫患者的平衡能力[29-30]。毛兵兵[31]对比以Bobath理念为主和以PNF理念为主的躯干训练方法，发现两种疗法都能有效提高患者平衡能力(BBS)，但PNF在动态平衡行走(TUGT)方面效果更为显著。徐乐义等[32]以神经发育疗法为基础，以肌电生物反馈配合镜像治疗，能显著提高亚急性脑梗死患者的平衡能力。此联合疗法增加视听的感觉刺激，强化大脑信息输入，调动患者积极性，从而强化神经发育疗法对于平衡的改善作用。

3 总结

偏瘫患者平衡功能异常是由于中枢神经系统及视觉或前庭相应器官损伤所致[23]。神经发育疗法的理论基础是神经可塑性理论，认为在脑损伤早期，病灶附近原本受抑制的神经元通过接收器超敏和树枝状生长促进新的神经通路，并建立新的神经网络[33-34]。应用神经发育疗法能帮助受损功能恢复。近年来新的临床治疗形式多样，通过刺激肌梭与α神经元、增加肌纤维募集、提高本体感受器感觉输入、改善肌肉协调运动模式、增强姿势控制与运动控制能力等，改善异常肌张力，诱发正常反射和分离运动，改善偏瘫患者的静态和动态平衡能力[14,20,35]。

现有文献普遍样本量偏小，缺少长期效果评价。不同学者研究的脑卒中类型不同(缺血性、出血性)，病程不同。将来应扩大样本量及随访时间，提升研究的普遍性；同时考虑从多方面探讨偏瘫患者平衡相关能力，还需根据患者能力，设计从简单到复杂的多项综合平衡能力评定方法。