急性肠系膜上动脉栓塞26例诊断和治疗分析

于国锋 付维利 车秀媛

（大连市友谊医院肝胆外科，辽宁 大连 116100）

急性肠系膜上动脉栓塞多因体循环栓子进入并堵塞肠系膜动脉导致相应肠壁缺血坏死而引起，是一种少见的外科急腹症。随着患者老龄化进程加快，发病率正逐年增加，该病多数起病急骤、隐匿，进展迅速，病情凶险，早期临床症状重而不典型，常常因对疾病认识缺乏经验，延误治疗时机，误诊率及病死率较高，因误诊中多己发生广泛肠缺血坏死，全身中毒症状明显，治疗棘手，诊断困难。早期确诊及治疗时机的把握，是该疾病病情进展的关键。现将大连市友谊医院2012年1月至2018年1月诊治的26例急性肠系膜上动脉栓塞患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我院就诊的26例肠系膜动脉栓塞患者，男16例，女10例，男性发病率高于女性，发病年龄52～86岁，平均年龄69岁，多数患者以剧烈腹痛为症状收入院，术前经肠系膜血管造影CTA确诊18例，其中肠系膜动脉栓塞13例，静脉血栓形成5例，因症状不典型误诊3例，死亡2例，病程6～72 h，患者多数以高龄及心脏基础疾病多为主，其中高血压合并糖尿病5例，心房颤动病史7例，冠心病病史3例，风湿性心脏病1例，下肢动脉栓塞6例（单侧4例，双侧2例，1例同时合并下肢闭塞性动脉硬化），心脏瓣膜疾病3例，既往脑梗死1例。

1.2 症状及体征：表现为突发的剧烈腹痛，程度较重，呈持续性绞痛，早期表现为频繁恶心，呕吐，呕吐物为大量咖啡样物，呕吐后症状未见缓解，伴随持续腹胀，难以忍受，肠道刺激症状明显，伴随腹泻及少许血便。患者就诊时，大多数症状与体征不相符，腹痛剧烈持续，而查体腹部体征轻微，全腹散在压痛，病程短的患者，无明显反跳痛及肌紧张等腹膜刺激征，随着病情进展，较快出现腹膜炎体征且腹胀较重，听诊肠鸣音由亢进逐渐变弱，随后出现停止排气，排便等症状，详细询问病史，患者既往多合并器质心血管阻塞病史（冠心病、心房颤动，心脏瓣膜病及双下肢动脉闭塞等）。

1.3 辅助检查：所有患者腹腔感染明显，白细胞及中性粒细胞均有不同程度升高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。高龄患者血常规与疾病严重程度反应不相关，血淀粉酶及脂肪酶均有升高，与腹腔感染应激反应有关，患者凝血异常，处于高凝状态，D-二聚体均有升高，作为肠系膜动脉栓塞较为敏感指标，临床上应加以重视。腹部立位X线片，小肠及结肠均有不同程度扩张及气液平，病程较长，病情进展快的患者腹腔积液明显，多集中在盆腔，如腹胀不明显，不是腹腔穿刺禁忌证，建议及早行超声引导下腹腔穿刺术，明确腹腔积液性状，如抽得暗红色混浊液，对诊断帮助较大。腹部超声受腹腔胀气及积液影响，诊断有一定难度。目前认为肠系膜上动脉造影CTA是诊断该疾病最有效的影像学办法。

1.4 诊断及治疗：患者就诊时初步诊断肠系膜动脉栓塞18例，均行腹部CTA确诊，另8例误诊为其他急腹症，其中“急性肠梗阻2例”，“急性阑尾炎1例”，“急性胰腺炎2例”，“急性消化道穿孔2例”，诊断不明腹痛1例。患者病程时间长短，就诊时间是否及时，病情进展快慢，手术时机把握，都决定患者手术方式及远期预后。术前明确诊断，术中行肠系膜动脉切开取栓术20例，术中探查肠系膜根部，明确小肠及结肠坏死程度及范围，其中病程短，未造成肠管坏死8例，单纯取栓，小肠坏死12例，行肠管及肠系膜切除、肠吻合术，其中3例肠管广泛坏死，术后发生短肠综合征。

2 结果

本组20例患者行肠系膜动脉栓塞取栓，其中8例患者起病时间短，就诊未延误，术中行肠系膜动脉取栓术后，肠系膜动脉搏动良好，术中判断肠管血运，通过肠系膜1%普鲁卡因封闭，缺血肠管色泽明显好转，未做肠切除。另12例患者均有不同程度肠管坏死，术中见肠管坏死最短10 cm，肠管黏膜脱落，肠管发黑，无血运及蠕动，最长达4 m，剩余小肠不足1 m，3例术后出现短肠综合征，术后长期肠外营养及要素饮食，术后1例恢复经口进食，另2例死于短肠综合征等并发症（感染性休克及多脏器衰竭）。其余6例，症状较轻，无腹膜炎体征，感染局限，配合抗凝及溶栓保守治疗，治疗效果良好。

3 讨 论

肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全堵塞所致的疾病，导致肠管急性血液循环障碍的疾病，从而影响肠管的营养和代谢。本病发病男性较女性多见，年龄多为50～70岁，随着老龄化的进展，临床发生率正逐年提高，临床表现各有差别，早期临床症状不典型，起病急，病情进展快，症状与体征不符，导致误诊率偏高，诊断困难，若治疗时机延误，诊断不确切，后果严重，甚至短时间内导致死亡。临床诊治手段的提高以及选择性肠系膜上动脉造影技术CTA临床的应用，是目前诊断本病的可靠手段[1]，可以明确病变的性质、范围、流出道情况，为治疗方法的选择提供可靠的依据，对该疾病的诊断率及治疗较前有所提升。肠系膜上动脉栓塞患者就诊时应详细询问病史、症状与体征。早期症状与体征缺乏特异性提示该疾病的发生。并与一些高危人群有关，常合并心房颤动、动脉粥样硬化、双下肢动脉栓塞，心脏瓣膜疾病，高血压的患者。

由于肠系膜上动脉与腹主动脉呈锐角相交，越过十二指肠水平部的前面进入肠系膜根部，且分出较早，管腔较粗，腹主动脉血流中的栓子容易进入肠系膜上动脉而形成栓塞，故肠系膜上动脉栓塞较肠系膜下动脉栓塞的机会多，栓子一旦堵塞动脉入口处，且无侧支循环提供血供时，可引起Treitz韧带以下全部小肠及右半结肠的缺血坏死，肠管坏死后，受累肠管发生急性缺血，小肠耐受缺血缺氧的时间为6 h[2]，若超过6 h小肠受代谢产物堆积、肠黏膜屏障破坏、肠道内细菌移位、缺血再灌注损伤等因素影响[3]，肠黏膜不易耐受缺血而坏死脱落，继而肠壁血液瘀滞、充血、水肿、血浆渗至肠壁，大量血性液体渗出肠腔和腹腔，循环血容量锐减，肠管缺血，缺氧后的代谢产物和肠腔内的细菌和毒素被吸收，造成低血容量，感染中毒性休克，病情急转直下。

临床上，肠系膜上动脉急性栓塞（SAME）的临床表现无论是栓塞或血栓形成，患者的临床特征基本一致。大多数患者突然发生持续性剧烈腹痛，程度较重，伴有频繁恶心，呕吐，腹胀明显，有腹泻，起初早期症状及腹部体征不典型，缺乏临床特征，极易误诊及延误治疗时机。若出现剧烈腹痛、器质性心脏病、胃肠道排空异常，即可诊断为Bergan三联征。晚期可出现明显腹膜刺激征，呕吐暗红色血性液或出现血便，全身症状有发热，脉搏细速，血压下降，皮肤湿冷，呼吸困难，感染中毒性休克症状明显。通常化验血常规，白细胞及中性粒细胞偏高，一定程度上反应病情的严重程度[4]，血淀粉酶及脂肪酶均有升高，凝血功能异常，D-二聚体均有升高，对临床有一定指导意义，腹部立位X线片，小肠及结肠均有不同程度扩张及气液平，腹腔穿刺抽得血性液体时，应首先想到急性肠系膜动脉栓塞。

综上所述，对于有冠心病，心律失常特别是心房颤动、心脏瓣膜病，风湿性心脏病，双下肢动脉栓塞病史者突发剧烈腹痛，应高度怀疑，提高警惕，早期排除肠系膜动脉栓塞可能。建议患者及早就诊，早期诊断[5]，及时有效手术治疗，不能延误手术时机，应提高外科医师对该疾病的认识，手术治疗仍是本病最重要、最有效的方法[6]，应及早剖腹探查，尽早缓解肠缺血，切除坏死肠管。手术的关键在于术中判定肠管及系膜切除的范围，小范围肠坏死可适当放宽肠切除的范围，而大范围的肠坏死则应考虑缩小肠切除的长度，同时尽量挽救有生机可能的肠管，肠管坏死的范围越大则手术切除的肠管越多，术后剩余肠管形成短肠的概率越大，尽可能减少术后患者死亡及短肠综合征的发生，提高治愈率。