浅谈基层社区卫生服务中心儿童预防免疫接种工作中的技巧

窦立娟

预防免疫接种(以下简称接种)是指利用现代医学技术，将各类病原微生物经减毒或灭活等手段制成疫苗，经口服、肌内注射等途径接种到人体内，通过建立早期的细胞、体液免疫来使机体产生短期或者长期有益免疫反应的过程，其目的是预防、控制乃至治疗传染性疾病[1]。《中华人民共和国传染病防治法》第十五条规定：国家实行有计划的预防接种制度。国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门，根据传染病预防、控制的需要，制定传染病预防接种规划并组织实施[2]。儿童是国家接种的主要目标群体，通过科学的计划对儿童实施接种，可提高儿童对传染病的抵抗能力，让其获得几年甚至是终身的免疫保护。目前，我国主要接种工作由不同等级的预防保健机构及基层社区卫生服务中心来承担[3]。因此，我中心作为本地区基层卫生服务机构之一，一直承担着双口镇社区周边的计划免疫工作，每天需要面对儿童群体开展预防接种。现就长期工作中的接种技巧进行总结，以期为预防工作同仁提供借鉴。

1 巧选接种部位

儿童接种的疫苗主要包括活疫苗、灭活疫苗和亚单位疫苗。由于疫苗的种类、用途不同，接种部位有所区别。儿童常用的疫苗接种部位包括：上臂外侧三角肌下缘附着处、上臂外侧三角肌的中部或臀部[4]。由于多数儿童臀部脂肪组织较少，因此臀部注射点的选择较为简单，这里我们着重总结一下三角肌处注射部位的确定方法。儿童肌肉组织发育不完全，因此其三角肌外观特征性较差。而且儿童年龄越小，上臂外侧中部的凹陷处越不明显，这样的话依据外观直接判断注射部位较为不便[5-6]。如果选择三角肌作为接种部位，由于三角肌离腋下区域较近，因此一旦接种不准确可能会导致腋下淋巴结出现红、肿、热、痛、硬结等炎症反应。在长期接种实践中我们发现，儿童三角肌下缘在上臂外侧中点上两横指处(以儿童指宽为准)，三角肌中部在三角肌下缘附着处，即上臂外侧中点上两横指与肩头连线的中点为中心的周围直径1.5 cm区域，以此来判断儿童三角肌边缘更为方便。

2 高效稀释药液

目前，临床上部分疫苗含有吸附剂，因此注射前需要进行混匀操作。如果混匀不充分，药液可能会含有气泡或者浓度分布不均，会刺激局部注射部位出现无菌性炎症[7]。我们的体会是，每次开启疫苗前可先用稍微剧烈的幅度进行震荡，震荡时间10～20 s；然后再将注射器斜面向下插入安培瓶内，针头探及瓶底后抽吸疫苗。抽吸完疫苗后，注射器内很大概率存在气泡，此时可将注射器针头帽盖在针头上，先行吸入少量气体后轻弹注射器，并在此震荡注射器中疫苗，然后缓慢排空注射器内空气，直至针头部位出现小液滴。这一过程中我们盖上针头帽的目的有4个：一是避免意外损伤护理人员；二是震荡过程中方便手持固定；三是延缓排气速度；四是减少排气过程中的药物损失[8]。

3 家长辅助固定体位

多数医疗机构在接种时都将儿童置于接种台上，此种方式虽然有利于医义务人员操作，但是不利于固定儿童体位。这是由于儿童坐于接种台上后，与家长距离较远，而且下肢缺乏有效固定。一旦出现抵抗行为，容易损毁注射器械及备用药品[9]。我们在实践操作中发现，家长怀抱儿童更易于接种操作，现以左侧注射为例说明。儿童面对面斜躺于家长身上，腹部贴于家长腹部，体位同母乳喂养。家长左臂抱紧儿童，让其头部靠在家长左上臂弯内，右臂固定儿童双腿；同时将儿童右臂置于家长身后，并以右手握住儿童左手，这样就完全固定。此种方法不仅可以有效固定，还可以让儿童在家长怀抱中得到安慰，有利于安抚情绪。

4 “二快一中”注射给药

由于儿童常规疫苗注射体积多为0.5 mL左右，因此注射方式多为“三快”方式，即快进针、快给药、快拔针[10]。进针和拔针速度快本身并没有什么问题，可以减少对注射区域组织的损伤，还可以减轻儿童主观疼痛感；但是从实际中我们发现，这种注射方法也存在着一定不足。注射快容易导致两方面问题：一是如果护理人员工作经验较少，加之儿童不配合，一旦进针较浅并未达指定深度，注射太快容易出现“假皮丘”，拔针后药液可能外渗并且增加儿童痛感；二是注射快可能会导致家长误解，使其认为“暴力注射”“针打快了孩子才会哭得这么厉害”，这样可能会增加医患矛盾[11]。

5 引导分散儿童注意力

分散注意力有利于减轻儿童对接种的恐惧心理和主观疼痛感。首先，接种室可布置一些卡通画图，墙面色调应该选择清新明亮的样式，墙面和门窗玻璃棉可粘贴一些卡通人物或者挂图[12]。其次，如果条件允许可向接种的儿童发放一些免费小玩具。第三，在和儿童沟通时接种人员应该笑脸相迎，语气温柔，以鼓励的方式让儿童大胆接受疫苗接种。最后，对于在接种中情绪较为紧张的家长，护理人员也应该进行一定疏导，因为家长的不良情绪一样会对儿童造成不利影响[13]。

6 结语

预防免疫接种是预防和控制传染病在小儿人群之间传染最经济、有效的手段，即便是我国近年来在小儿接种工作中投入了大量的人力、物力和财力，我们依然和欧美发达国家存在较大差距，这里面不仅有疫苗研发的技术问题，更有国家在疾控方面改革的“顶层设计”问题。改善此种局面尚需一定时日，这里面需要卫生行政管理部门以及食品药品监督管理部门加强管控；需要疫苗生产企业加大新疫苗研发和上市后再评价的科研投入；需要预防医学、临床医学、微生物学和免疫专业等多学科交叉融合[14]。然而，作为接种工作的具体执行者，尤其是基层医疗机构工作人员，我们应该从实际出发，在接种的各个方面提高工作质量，重视经验和技巧在实践操作中的价值，以便更好地为儿童提供接种服务。