马丙祥教授运用“活血熄风法”治疗儿童抽动障碍

吴秋艳 ，马丙祥，史文丽 ，崔洁琼

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

儿童抽动障碍是以多种运动和(或)发声抽动为主要表现，并伴有强迫、多动等行为和情绪障碍的疾病[1],发病机制不明。国外报道学龄儿童抽动障碍的患病率为12%～16%[2]，呈逐年增高趋势。该病多于18岁之前起病，平均发病年龄约为6.4岁[3]。随着家长对儿童健康的关注，该疾病的治疗也越来越受到临床的重视。目前治疗手段多样，但通常情况下，可以根据患儿的不同病情选择不同的治疗方法。西医的治疗手段多采用药物治疗和心理行为治疗联合应用，并突出治疗的个体化。古代文献虽无“抽动障碍”之病名记载，但据其临床表现, 后人多将其归于“肝风”“瞀瘛”“慢惊风”“痉病”等范畴。马丙祥教授除了善用平肝熄风、健脾化痰外，必用活血化瘀、通络熄风之品以治之，可取得良好的临床疗效。兹介绍如下。

1 明确病因病机

《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，《金匮翼·颤振》云颤振“乃肝之病，风之象”，《医学衷中参西录》言：“盖肝属木，中藏相火，木盛火炽，即能生风也”，《小儿药证直诀·肝有风甚》指出:“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连剳也”。中医虽然没有本病相应的病名，但是通过追溯古代文献，结合本病发病特点，抽搐动摇的疾患多辨为肝风，认为与肝的关系最为密切，肝风内动为本病的基本病理特点。而多种病理因素和机制均可使肝木失和，进而动风，如肝气不疏，郁勃化风；肝火炽盛，木火生风；土虚木横，内动肝风；痰湿壅盛，痰引肝风；肝失所养，血虚生风；瘀血内蓄，肝木上扰。

所谓“恶血必归于肝”，“恶血”即“瘀血”，可见瘀血与肝关系密切，“瘀血”是导致抽动障碍的一个重要病理因素。无论是肝郁生风、热极生风、阴虚生风,还是血虚生风,根本病机均离不开“瘀血”,其根本过程是在肝气郁滞、火热炽盛、阴液亏虚、气血不足的基础上导致气血逆乱,运行不畅,瘀血内生,从而使得筋脉失养,拘挛不利,最终引起风气内动。由此而言,肝风病因病机的本质在于瘀血的形成。

叶天士云：“血液伤极, 内风掀津”，肝藏血，体阴而用阳，阴血不足，阴不制阳，筋脉失养，以致肝风内动，出现点头、摇头、伸颈、眨眼、皱鼻、摇臂、摆手、握拳等症；瘀血为病，则内扰五脏六腑，外窜筋脉皮肉，四肢百骸，无处不到，故抽动症可见多部位抽动。

2 活血熄风法

由于瘀血生风与肝郁生风、热极生风、阴虚生风和血虚生风等关系密切, 其病机既可相兼并存，又可相互转化。因此，在治疗肝风证时, 合理的运用“活血熄风法”，可大大加强其治疗作用, 提高其治疗效果。

汉代以前关于“活血熄风法”的记载较少。孙思邈在《备急千金要方》 中说:“三石泽兰丸治虚风内动，用以通血脉，熄肝风”。此后，用活血化瘀法治疗内风证受到历代医家的重视 ,如南宋·陈自明在《妇人良方》中云：“医风先医血，血行风自灭是也”，明代孙一奎在《赤水玄珠全集·中风门》中曰:“治风之法,初得病即当顺气，及日久即当活血，此万古不易之理”，清代张锡纯在长期临床实践的基础上提出“血活风自去”的理念。

其中“治风先治血，血行风自灭”流传甚广，所谓血行，不仅仅指血液畅行，而是指针对病因，采取虚则补之，实则泻之，热则清之的原则，使血液恢复正常的生理功能后，能顺利地输布于全身四肢百骸、以濡养筋脉诸窍，从而达到不治风而风自熄的目的。历代医家在此基础上进一步挖掘此话内部深意，使之成为治疗多种风证的治疗大法。内风的产生，尽管病因各异，但因血液受病，均不同程度地出现了血液运行不畅之病理变化。因而治疗之时，消除各种病因，以使血病得愈，就是使血行流畅，风病便能不治而愈。

马丙祥教授认为本病本虚标实，脏腑功能失调为本，风火痰瘀为标，风火痰瘀有着密不可分地关系，因此，“但见一症便是，不必悉具”，无论哪种证型，在治疗上均可加用活血化瘀药，使血脉通利，血行风灭，抽动乃止。儿童抽动障碍反复发作时，单从平肝、熄风论治，难以达到治疗的目的，如若加入活血化瘀之品，既可血活气行，濡养肝体，达到“止动”的目的，又可加快恢复，缩短疗程，减少反复。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，在肺失宣肃、脾虚肝亢、肺热肝亢三类证型的临床治疗过程中，适量加入活血化瘀之品，均可起到疏通血脉、风消动止的作用，如因外感风邪引起的抽动多选用防风、川芎以祛风养血；因脾虚肝亢引起的抽动多采用丹参、当归以活血养血、通利血脉；因痰热互结引起的抽动多选择川芎、赤芍以清热活血。

3 病案举例

陶某某，男，12岁,2019年1月15日初诊。主诉：眨眼、耸肩、喉中发声1年余。现病史：1年前出现眨眼、耸肩、喉中发声，后至周口某医院检查脑电图、头颅MRI均无异常，诊断为“抽动障碍”，予安神丸、可乐定贴、多种维生素等治疗，疗效欠佳，后反复发作，遂来我院求诊。刻下症见：患儿眨眼明显，偶尔耸肩、喉中发声，鼻塞流涕，注意力不集中，多动，脾气急躁，纳差，眠可，二便调。中医望闻切诊：表情自然，面色萎黄，精神可，形体消瘦，动静姿态，语声清，无异常气味，舌质淡，苔白，脉浮缓。马丙祥教授仔细询问病史主症，结合舌质淡，苔白，脉浮缓的舌脉特点，中医诊断：肝风证。辨证：脾虚肝亢，风邪外感。西医诊断：抽动障碍。治法予以健脾疏肝，兼顾养血祛风通络。给予自拟方疏肝理脾方加减。处方：柴胡10 g，炒白芍30 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，木贼10 g，白蒺藜20 g，茯苓30 g，炒苍术10 g，防风10 g，川芎10 g，炒当归10 g，丹参20 g，蝉蜕10 g，全蝎6 g，葛根18 g和天麻10 g。7剂，水煎服，1日1剂，分3次，每次100 mL。并嘱家长为患儿提供轻松愉悦的家庭环境；监督患儿减少接触零食、电视、手机、电脑；适当锻炼，培养兴趣爱好，转移注意力。

二诊：2019年1月22日，患者抽动较前减轻，脾气急躁，纳差，眠不安。原方去苍术、防风加神曲10 g,珍珠母9 g以甘温健脾、镇惊安神，再予14剂。

三诊：2019年2月12日，患儿抽动症状基本控制，考虑本病易反复，再予14剂巩固治疗，后随访未再有复发。

按语:该患儿平素脾气急躁，伴眨眼、耸肩、喉中发声抽动症状，舌质淡，苔白，脉浮缓。本病外责之于外邪侵袭，以风邪为主，内责之于脾虚肝旺，土虚木乘。小儿感受外邪，风为百病之长，外风以引动内风。患儿平素情绪不畅，加之食欲不佳，气机失调，脾失健运，局部脉络血行不畅，故见局部定位反复抽动。故予疏肝健脾、活血养血通络。予自拟方疏肝健脾方加减，方药以四逆散平调肝脾。天麻通血脉开窍;防风、蝉蜕、全蝎通络熄风；川芎、当归、丹参活血养血，化瘀通络，且川芎上行，有引经药之意；耸肩予葛根升清解肌；喉中发声予茯苓、苍术健脾燥湿，减轻抽动；眨眼予木贼、白蒺藜首诊即效。二诊、三诊巩固疗效，减少复发。首诊见效，二诊、三诊加神曲健脾和胃，改善脾胃运化功能，珍珠母镇惊安神、平肝潜阳。巩固疗效，减少复发。本案治疗兼顾肺脾肝各脏，考虑风、痰、瘀各邪，祛邪的同时兼顾调理体质，疗效确切。

4 结语

儿童抽动障碍是目前发病率逐年上升的儿童常见病之一，该病疗程长，极易复发。迄今为止，关于儿童抽动障碍的治疗尚无突破性进展。马丙祥教授认为，本病主要表现在肝，由肝血运行失常，肝失所养所致。气血运行不畅，血滞为瘀，瘀血滞气，气机郁结，阴亏血少，筋脉失养，则 “内风”作崇，抽动乃发。且瘀滞不通、气血亏虚导致病程迁延、反复不愈。瘀血既是病理产物，又是致病因素。治疗遵“活血熄风”法，除平肝熄风、健脾祛湿外兼顾调畅气机、活血养血通络之品，可取得显著疗效。