烧山火手法治疗寒湿型慢性腰肌劳损的临床观察

赫书宏，李崖雪，毕秋颖，刘潇*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；3.云南中医药大学，云南 昆明 650500)

慢性腰肌劳损[1-2](Chronic lumbar muscle strain, CLMS)是临床常见病、多发病，以腰骶部疼痛、功能障碍和植物神经功能紊乱为主要临床表现，病程长、易复发、迁延难愈[3]。随着社会经济的不断发展,人们生活水平逐步提高,电子科技产品被广泛使用,其发病率随之上升[4]，严重影响患者的生活质量。消炎止痛为西医治疗的主要方法，虽然能够在一定程度上缓解疼痛症状，起效快, 但副作用较多，且远期疗效不甚理想[5]，具有依赖性，难以从根本上治愈。针灸治疗慢性腰肌劳损在很多临床治疗中显示出独特优势[6]。既往有研究显示，在针灸的基础上，运用烧山火手法治疗寒湿型腰肌劳损具有较好疗效，但样本量小，缺乏更加系统和全面的临床研究。本研究采用临床随机对照试验的方法对烧山火手法治疗寒湿型慢性腰肌劳损的临床疗效进行评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自于2017年3月—2018年12月在黑龙江中医药大学附属第一医院针灸二科门诊就诊并符合纳入标准的寒湿型慢性腰肌劳损患者 200 例，其中男112例，女88例，按随机数字表编号并放入不透光信封，按1∶1的比例将患者随机分为治疗组(烧山火手法)100例，对照组(西药封闭法)100例。治疗组男55例，女45例；年龄33～70(48. 9±12. 8)岁；病程3～36(5.64±2.32)个月。对照组男57例，女43例；年龄36～68(47. 2±11. 9)岁；病程 2～34(4.69±2.65)个月。两组患者性别、年龄和病程比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 诊断及辨证分型标准

1.2.1 慢性腰肌劳损诊断标准

依据国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[7]制定。1)长期慢性腰痛或腰扭伤史，并屡次发作；2)一侧或两侧腰骶部酸、隐痛、灼痛，时而减轻，时而加重，经久不愈，劳累、久坐、受凉后加重，休息后减轻；3)骶棘肌轻度压痛，腰部活动受限，腿部活动一般无明显障碍。

1.2.2 寒湿证诊断标准

参照文献[7]，腰部冷痛重着，缠绵难愈，得温痛减，转侧费力，静卧不减，阴雨天加重，舌苔白腻，脉沉缓。

1.3 纳入标准

1)符合慢性腰肌劳损的诊断标准及寒湿证辨证标准；2)病程超过3个月；3)年龄30～70 岁；4)腰痛VAS评分2～8分；5)治疗方法取得患者的知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)腰椎间盘突出症，腰3横突综合征，腰椎滑脱；2)腰部外伤史、脊柱外科手术史者；3)对本研究中西药成份过敏者；4)合并内脏系统严重疾病及精神障碍，肿瘤患者；5)在4周内采用过同类西药或相似针灸补益手法者；6)怀孕、妊娠期及哺乳期妇女；7)女性患有盆腔炎性疾病而引发腰痛患者；8)男性患有前列腺疾病而引发腰痛患者。

1.5 剔除及脱落病例标准

1)依从性差, 不能积极配合治疗者；2)未完成整个治疗周期而提前退出者； 3)治疗过程中接受其他治疗方法者。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组

给予该组患者常规针灸基础上采用烧山火手法。选用安迪牌0.35 mm×40 mm毫针及0.35 mm×75 mm毫针治疗。

取穴：主穴：大肠俞、腰阳关、委中、阿是穴；配穴：腰部夹脊穴、肾俞、环跳、次髎、承山、昆仑。其中大肠俞、腰阳关、委中、环跳采用烧山火手法，其余腧穴采用平补平泻手法。

操作：嘱患者俯卧位，针具及局部皮肤使用75%乙醇消毒。腧穴进针采用直刺方法，环跳穴选用0.35 mm×75 mm 毫针进针60 mm，其余腧穴进针30 mm。嘱患者放松身心，匀速呼吸。根据针刺穴位深度，由浅至深将其均匀分为天、地、人三部，医者以左手拇指按揉穴周肌肉,待患者呼气时缓慢将针刺入腧穴内并体会指下经气感应。医者右手拇指向前，示指向后缓慢捻动针体，由浅入深依次由天部、地部、人部每部各捻转9数，完成后退至浅层，为一度,称为烧山火补法[8],如此反复操作3～5度，若患者针下无热感，继续以上操作，若患者反映针下有胀、热感时停止操作，在患者呼气时将针按至深部留针30 min，待患者吸气时迅速起针。每日1次，10日为1个疗程，2个疗程后进行疗效评定。治疗结束后随访 1 个月，再次观察疗效评定。

1.6.2 对照组

单纯西药封闭治疗,给予醋酸泼尼松龙注射液2 mL和2%普鲁卡因5 mL,混合备用。患者取俯卧位, 选取大肠俞、腰阳关、委中、环跳, 常规酒精消毒, 用10 mL注射器，针尖从所选穴位缓慢刺入1.5 cm，推入药液, 待针刺穴位有酸、胀感并确定回抽无血后，每穴缓慢注入混合液1 mL, 注射完毕后迅速拔出注射器，使用消毒棉球压迫针眼1 min。每2日注射1次,连续注射10日为1个疗程，2个疗程后统计疗效。

1.7 观察指标与方法

采用疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)作为慢性腰肌劳损的临床疗效评价指标。并选取4名不参与治疗的医务人员，分别在治疗前、治疗后和治疗结束后1个月随访时进行评价。

1.7.1 视觉模拟评分法(VAS)

采用此种方法对治疗前后的疼痛程度进行直观评价。评分方法中，0分提示无痛，10分提示难以忍受的最高强度疼痛，患者根据自己疼痛程度感受来测评。0～3分：疼痛较轻，休息后可自行缓解，基本不影响日常生活；4～7分：疼痛影响睡眠，可以忍耐；8～10分：疼痛剧烈，无法忍受，难以进行正常生活。分别在治疗前、治疗后和治疗结束后1个月随访时对VAS进行评价。

1.7.2 Oswestry腰痛功能障碍指数(ODI)评分表

ODI评分表包括10个问题：疼痛的程度、日常生活自理能力(洗漱、穿脱衣服等活动)、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅游，每个问题6个答案选项，分值最低0分(表示无疼痛或功能障碍)，最高5分(表示疼痛无法忍受及功能障碍)，分值越高，疼痛等级越重，功能障碍越明显。评分最高分为50分，于治疗前、治疗后和治疗结束后1个月随访依次填写。

ODI评分=实际评分/(5×回答的问题数)×100%

1.8 临床疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中软组织损伤的疗效评定标准。痊愈：腰部疼痛症状及僵化感基本消失，腰部活动自如，VAS评分减少≥95%；显效：腰部疼痛症状明显好转，稍有僵化感，腰部活动基本正常，VAS评分减少≥70%，<95%；有效：腰部疼痛症状及僵化感有所减轻，腰部活动及功能状态改善，疼痛不显，VAS评分减少≥30%，<70%；无效：腰部疼痛症状无改变，VAS评分减少<30%。

VAS评分减少(%)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%

1.9 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗后VAS评分均明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05) ， 说明两种治疗方法对于缓解患者的疼痛均有效。在治疗后两组患者组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明对照组在短期内对疼痛的改善优于治疗组。在治疗结束后1个月两组患者组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明在远期疗效上治疗组效果更佳。结果见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2 两组患者治疗前后ODI指数比较

两组患者治疗后ODI明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，说明两种治疗方法均可缓解患者的临床症状。在治疗后两组患者组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明对照组在短时间内效果优于治疗组。结果见表2。

表2 两组患者治疗前后ODI评分比较

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗组和对照组在治疗后总有效率分别为68%和85%，差异有统计学意义(P<0.01)，说明对照组疗效优于治疗组。结果见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者治疗结束后1个月复发率比较

在治疗结束后1个月随访时的复发率分别为21%和68%，说明在远期疗效中治疗组复发率明显低于对照组(χ2=55.8，P<0.05)。结果见表4。

表4 两组患者治疗结束后1个月复发率比较

注：与对照组比较，△P<0.05。

3 讨论

慢性腰肌劳损属中医学“腰痛”“痹症”范畴，是一种慢性劳损性疾病[10],主要是由于患者腰骶部软组织长期受累所导致的慢性积累性劳损，表现为代谢产物不断刺激局部导致无菌性炎症，日久不愈所致的腰骶部弥漫性疼痛[11]。病机为腰部持久性劳累，导致气血瘀阻，风寒湿邪侵袭，经脉不通，气血运行不畅，无以濡养肌肉筋骨，不荣则痛，从而导致腰痛。目前，西医对于慢性腰肌劳损的治疗，仅限于对症治疗，虽取得一定的疗效，但也只能缓解其症状，由于该病极易反复发作，长期应用西药治疗易产生依赖性和耐药性，少数患者可产生不良反应，患者难以耐受[12-13]。

针刺为传统医学治疗手段之一，具有疏通筋脉之功效。腰为肾之府，督脉并于脊里，肾附其两旁，膀胱经挟脊络肾，故腰痛与肾和膀胱的关系最为密切，足太阳经、足少阴经和督脉穴为针刺选穴的主要经脉，通过持续的针刺刺激，达到通经活络和止痛的效果[14]。其中腰夹脊穴、阿是穴、大肠俞对能够有效疏通腰部气血；肾俞可滋补肝肾；委中乃四总穴之一，“腰背委中求”，循经远取委中穴可疏通膀胱经经气， 对腰背疼痛具有良好的效果；腰阳关疏通督脉，温里通阳，可祛寒除湿、舒筋活络[15]；以上腧穴相配合，起到疏通气血，补肾强腰，散寒通络的作用，可达到“通则不痛”的效果[16]。改善全身气血循环，放松肌肉紧张状态，以恢复腰部功能[17]。

目前临床上对慢性腰肌劳损的治疗方法停留在针灸疗法的“通”法上，对疾病治疗的认识上具有一定的局限性，注重祛寒通络以治其标，而忽视患者自身阳气虚衰，无力鼓动气血运行，无法达到温经通脉、濡养筋骨这一机理。本病应在治标的基础上重视治其本，而烧山火手法较好的运用这一机理，“温补”与“通络”并施，以提高患者自身免疫力，减少其复发率为目的，以维持长期治疗效果，使其疗效得到最大程度的发挥。从整体出发，对人体全身气血功能状态进行综合调理，达到“未病先防和既病防变”的目的。

烧山火为针刺复式补法的一种，广泛用于各种寒性及虚损性类疾病，《素问·针解》中提及其起源：“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也”，《金针赋》中首次记载其操作方法：“一曰烧山火，治顽麻冷痹，先浅后深，用九阳而三进三退，慢提紧按，热至，紧闭插针，除寒之有准”。其精髓秉持《难经》：“当补之时，从卫取气”的思想，《医学入门》解释为:“补则从卫取气，宜轻浅而针，从其卫气随之于后，而济益其虚也。”其效应以针下产生热感为准[18]。杨继洲认为：“夫实者， 气入也……以阳生于外，故入。”说明要从外部引阳入内，将天部所生的阳气逐层引入地部， 直达病变部位，阳气自回， 热感自生，经气感应，气血运行通畅，筋脉调和，从而达到热盈肌腠的目的。烧山火手法在操作过程中可配合呼吸补泻法中的补法，对于冷痹顽麻、虚寒性疾病显示出较为突出的治疗效果[8]。

本研究发现，通过烧山火手法治疗后VAS评分、ODI指数较治疗前均明显下降，在治疗结束后1个月随访时，治疗组的复发率明显低于对照组(P<0.05)，说明烧山火复手法能有效改善患者的腰腿部疼痛状态，且在远期疗效和减少复发率方面具有一定的优势，提高了临床操作的可行性，在某种程度上降低患者痛苦，更容易被接受。由于本研究受一定时间和条件的制约，样本量小，随访时间较短，今后可进一步开展多中心、大样本、长随访的随机对照研究，为证实其有效性提供更精确、可靠的数据支持。