Brunnstrom分期理论对针刺治疗脑卒中后偏瘫的选穴指导作用*

孙定炯

(海南省中医院，海南 海口 570203)

脑血管疾病目前是人类的三大致死病因之一，有着高发病率、高死亡率和高致残率等特点。我国城市脑卒中的发病率、年死亡率和时间点患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万[1]。据此估算，全国每年新发脑卒中患者约为200万人；每年死于脑卒中的患者约为150万人；存活的患者人数600万～700万，随着现代医学的进步，脑卒中患者的抢救手段不断优化，脑卒中患者的生存率明显提高，但经治疗后仍大部分患者遗留有严重的肢体功能障碍。这些功能障碍严重影响患者的生活质量甚至诱发严重并发症从而影响患者生命。近年来随着康复医学在我国的普及，越来越多的脑卒中偏瘫患者得到了及时有效的康复治疗，其中针刺治疗偏瘫的临床疗效是确切的，而将针刺疗法与现代康复医学理论结合可为临床治疗提供新的治疗思路。

1 脑卒中后偏瘫的传统针刺方案

1.1 “治痿独取阳明”

因阳明经为多气多血之经，针刺阳明经可补益气血、化瘀通络、濡养经脉，故“治痿独取阳明”理论自古以来均是针刺治疗脑卒中后偏瘫主流的指导思想。正如《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。又因“风”为脑卒中主要病因之一，风邪多犯阳经,因此在使用阳明经穴位的同时，许多医家同时也配合了其他阳经穴位的选取。同时四肢为诸阳之末，为恢复肢体阳气，须取诸阳经之穴，以使气血和畅、脉络通利[2]。

1.2 以阴经为主的取穴

目前有不少学者研究表明，脑卒中后偏瘫的缓解期属于“痉证”“筋骨病”范畴，“病在阳之因者，刺阴之经”，从而调节阴阳平衡[3]。同时，传统中医理论认为，中风病的病因病机与痰、火、瘀、虚等病理因素有关，而这些病理产物的产生又与肺、脾、肝、肾四脏关系密切，故针灸治疗当选择阴经为主，从阴经穴位论治，可以达到平衡阴阳、补虚泻实、畅达气血，从阴引阳，从而使肢体气血通畅，缓解肢体拘挛，治疗偏瘫，取穴以手足三阴经为主。

1.3 经筋刺法

有学者认为，患者脑卒中后出现肌张力升高，是由于气血流通不畅、筋脉失于濡养所致，这个阶段当以缓解患者筋脉拘急为主要矛盾[4]。而根据《素问·调经纶》“病在筋，调之筋”的理论，在患部或压痛处取穴，同时利用阴阳筋之间有拮抗作用，采用“从阴引阳”“从阳引阴”或阴阳经筋互调的取穴方法治疗。

1.4 张力平衡针法

张力平衡针法的理论基础来源于《难经·二十九难》曰:“阴跷为病,阳缓而阴急,阳跷为病,阴缓而阳急。”阴阳两经经气的失调是脑卒中后偏瘫的基本病机，故治疗的关键在于调节阴阳的偏盛偏衰，使机体转归于“阴平阳秘”，恢复其正常的生理功能[5]。针刺治疗时，在患肢痉挛肌和拮抗肌上选取有效穴位，先针刺痉挛优势侧，后刺痉挛劣势侧，降低痉挛肌肉肌张力，增强拮抗肌肌力，使两者获得协调和动态平衡，以促进运动功能恢复，缓解肢体痉挛状态、提高肌力[6]。

其他针刺方法还有腹针、头针、通督调神法、电针法等，然而不论是“治痿独取阳明”、阴经取穴、经筋刺法为主或其他针刺方法，其治疗重点以局部选穴等治疗为主，更注重的是偏瘫肢体肌力的增强和降低痉挛肢体的肌张力，而往往忽视了患者在不同阶段处于不同运动功能状态和运动模式，治疗的重点应该在于患者运动模式的改变，而根据患者在不同阶段患肢不同的功能状态选择个性化的治疗方法，才更能有效的改善患者的肢体功能状态，更符合中医辨证论治的理论，故Brunnstrom分期对于针刺治疗偏瘫患者的个性化选穴具有积极的指导意义。

2 脑卒中后偏瘫的Brunnstrom六分期理论

Brunnstrom六分期理论是1970年瑞典康复治疗师Signe Brunnstrom在其多年实践的基础上提出的脑卒中后偏瘫肢体功能恢复的理论。根据Brunnstrom理论，脑卒中后偏瘫患者的运动功能分为六分期[7]:Ⅰ期(弛缓期，肌肉迟缓，无反射)、Ⅱ期(轻度痉挛期，出现联合反应)、Ⅲ期(痉挛加剧期，可随意引起协同运动)、Ⅳ期(痉挛减弱期，出现分离性运动)、Ⅴ期(自主运动建立期)和Ⅵ期(运动接近正常期，协调运动接近正常，共同运动及痉挛消失)。在这几个分期中，患者患侧肢体功能可能停留在某一期不再进展，但绝不会跳过某一期进入下一期。Brunnstrom分期理论不仅揭示了脑卒中偏瘫患者运动功能恢复的过程，同时也将中枢性瘫痪与周围性瘫痪做出明确的区别。周围性瘫痪以患侧肢体肌力的进行性减退为特点，其康复治疗主要以增强肌力为主。而中枢性瘫肢体功能的恢复则为曲线过程，经历了肌张力低下、反射减弱到肌张力增强、以至于痉挛反射亢进的过程，经历了低级运动中枢控制的联合反应、共同运动的释放到半分离、分离运动的出现，以至于协调运动的出现，故中枢性瘫痪的治疗重点，应以改善患者的运动模式为主[8]。

3 基于Brunnstrom分期理论的针刺选穴原则

3.1 BrunnstromⅠ期

根据Brunnstrom分期理论，此期为软瘫期，肌力、肌张力低下，其病程多主要出于发病后1～2周，主要表现为患者肢体失去控制能力，随意运动消失，腱反射减弱或消失，这是由于脑卒中后上位神经元丧失了对低级中枢的控制能力，未受到损害的脊髓中枢“休克”，取而代之的是发育初期才具有的原始反射、联合反应、共同运动等低级的运动模式[9]。故在治疗上应以增强肌力为主，促进无力肌群的收缩，同时也要考虑到脑卒中偏瘫患者后期上肢屈肌痉挛及下肢伸肌痉挛的特点，重点在拮抗肌的治疗。上肢以外侧阳经穴位为主，上肢肩部取肩髃、臂臑、手三里、手五里、合谷，下肢大腿以足阳明经、足少阳经、股四头肌处穴位为主，如髀关、风市、梁丘，小腿以足太阳经、足少阳经、小腿三头肌处穴位，如足三里、丰隆、阳陵泉为主，足部选取申脉、足临泣等穴位。同时可配合石学敏院士“醒脑开窍”针法[10]，取下极泉、内关、委中、三阴交以刺激神经干的手法诱发痿软无力的肌群出现收缩，也可使用电针加强刺激量，从而诱发肌力和肌张力的出现，促进患者早日出现共同运动。

3.2 BrunnstromⅡ～Ⅲ期

Ⅱ期(轻度痉挛期，出现联合反应)、Ⅲ期(痉挛加剧期，可随意引起协同运动)。患者度过软瘫期后进入痉挛期，在痉挛期患者的肌张力逐渐增强，出现共同运动，但有的患者由于肌张力过高出现关节的挛缩、畸形，严重影响肢体功能，故此时的治疗则不能再有任何形式对痉挛肌肉的刺激,避免肌张力进一步增高，而应该以抑制肌张力增高，促进分离运动出现为主。在针刺选穴时应主要选取偏瘫侧肢体相应的拮抗肌群，兴奋拮抗肌以对抗痉挛肌[11]。《难经·二十九难》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”。因此痉挛期以阴阳经失调为主，上肢呈阴经急、阳经缓；下肢呈阳经急、阴经缓。同时根据偏瘫肢体的痉挛模式，上肢以屈肌痉挛为主，下肢以伸肌痉挛为主，故在治疗上，刺法应泻急补缓，达到阴阳经平衡[12]。上肢取阳经穴位，如合谷、手三里、手五里、肩髃、臂臑，下肢取阴经穴位为主，如太溪、三阴交、阴陵泉、血海等。亦有学者根据解剖位置，取拮抗肌上的穴位行芒针透刺，增强拮抗肌肌力，从而达到抑制痉挛肌肉的效果[13]。在护理上，可同时配合良肢位摆放，良肢位可以有效的对抗患侧肢体肌肉的痉挛，也能促进无力肌肉的收缩及肌张力的提高。总之，在痉挛期治疗原则为抑制肌张力、促进分离运动尽早出现。

3.3 BrunnstromⅣ～Ⅵ期

Ⅳ期(痉挛减弱期，出现分离性运动)、Ⅴ期(自主运动建立期)和Ⅵ期(运动接近正常期，协调运动接近正常，共同运动及痉挛消失)。在这3个分期内，患者的肌张力逐渐减弱，出现分离运动，即患者逐渐脱离痉挛的异常运动模式，朝着正常的运动模式发展，故患侧肢体的协调功能及手足的精细运动功能为此期治疗重点，此时若能对Ⅳ～Ⅵ期患者的联带运动给予抑制，同时对刚刚出现的分离运动进行诱发和加强，是患者偏瘫运动功能能否恢复并减少后遗症的关键[14]。其常见的功能障碍主要表现为患侧上肢手腕背伸功能常常不能达到正常关节的活动度，而指屈肌则有不同程度的肌张力增高甚至肌肉痉挛，拇指内收屈曲，手指精细活动较差，下肢足内翻，踝背屈不足影响步行功能，故此时针刺治疗的关键应该是通过兴奋和抑制的双向调节作用，提高较弱肌肉的肌力，同时降低痉挛肌肉的肌张力，从而促使肢体的运动功能更加协调[15]。故取穴的重点在局部关节，如手指的合谷透后溪、二间透后溪、八邪以改善手指活动功能，踝部的丘墟透照海纠正足内翻等。同时可以配合现代的康复训练，如步行功能训练、作业疗法等进一步改善患者的肢体功能及日常生活能力。

4 小结

脑卒中后偏瘫的治疗仍是医学界的难点之一，因为其发展、变化都是一个极其复杂的过程。故无论是现代康复医学、中药、针灸还是推拿，仅通过1种治疗手段就想达到明显的治疗目的显然是不现实的。目前越来越多的研究表明，对于脑卒中后偏瘫患者的治疗，应该是包括护理在内的多学科联合治疗，是在现代康复理论为基础指导理念下的中西医结合治疗，针对患者不同时期的个性化康复治疗才是本病最有效的治疗方案[16]。针刺对治疗脑卒中后偏瘫的有效性毋庸置疑，但中医治病讲究辨证论治，除了对舌脉象的辨证，Brunnstrom六分期应该也是辨证论治的内容之一，根据不同时期患肢不同的功能状况，采用个性化的针刺治疗方案，更能体现中医辨证思维。如何将现代康复理念与传统针灸方案有效的结合在一起应用于临床应该是针灸治疗脑卒中后遗症下一步研究重点。同时一个完整的针灸治疗方案除了相应的穴位，还包括针刺手法、频率、留针时间、是否加电针、电针的参数、疗程等一系列指标，这些目前尚无统一标准，从而导致针刺治疗的效果参差不齐，故脑卒中后偏瘫的针刺治疗急需统一规范，以期更好的提高临床疗效。