动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的死亡原因及相关危险因素分析

孙全凯

（辽宁省铁岭市昌图县中心医院，辽宁 铁岭 112522）

蛛网膜下腔出血是指各种原因所致的脑底部或者脑表面的血管破裂后，血液流入蛛网膜的一种疾病，临床上分为自发性和外伤性两种。自发性蛛网膜下腔出血的主要病因有动脉瘤破裂、动静脉畸形、高血压、动脉硬化、血液病、颅内肿瘤等，其中又以动脉瘤破裂出血最为常见，约占自发性蛛网膜下腔出血的75%～80%[1]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血是神经外科常见的急危重症，虽然随着显微外科和血管内介入技术的不断发展，动脉瘤的治疗效果有显著提高，但也有很多患者死亡。我科从2010年1月至2017年12月共出现23例动脉瘤性蛛网膜下腔出血死亡患者，现对其死亡原因进行统计，分析导致死亡的危险因素，提出针对性防治策略，提高患者治疗效果，降低病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组研究患者共23例，其中男性15例，女性18例；年龄39～81岁，平均年龄（55.7±7.9）岁。患者多以剧烈头痛、恶心呕吐等主诉入院，严重者伴有不同程度的意识障碍。入院后Hunt-Hess分级Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级8例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。动脉瘤位置：前交通动脉瘤7例，大脑前动脉瘤1例，大脑中动脉瘤5例，后交通动脉瘤3例，大脑后动脉瘤3例，小脑上动脉瘤1例，小脑下动脉瘤2例，眼动脉瘤1例。

1.2 方法：Ⅰ～Ⅲ级患者入院后行头CTA或者DSA检查确定为动脉瘤破裂出血，并根据动脉瘤大小、位置、形态等选择手术方式和材料。拒绝手术和Ⅳ、Ⅴ级的患者予以对症预防血管痉挛、止血、严格控制血压、营养支持、镇静、止痛等治疗。Ⅳ、Ⅴ级患者病情平稳后再行相关检查和手术。对于颅内大量出血甚至出现脑疝者要根据头CT中出血形状、位置等估计动脉瘤位置，开颅清除血肿后找到破裂的动脉瘤并夹闭。术后要严格遵照“3H”疗法进行治疗，预防脑血管痉挛的发生。统计患者死亡原因，分析其危险因素并提出相应的防治措施。

2 结果

保守治疗组患者死亡16例，其中再出血死亡8例，脑梗死死亡5例，肺内感染死亡2例，心肌梗死死亡1例。手术治疗组患者死亡7例，其中再出血死亡3例，脑梗死死亡3例，肺内感染死亡1例。

3 讨 论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡原因较多，其中以动脉瘤再次破裂出血、脑梗死最为常见。

3.1 动脉瘤破裂再出血：无论患者是否接受手术，动脉瘤破裂再出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡最常见的原因[2]。应勇等[3]报道动脉瘤性蛛网膜下腔出血第一次出血的病死率约35%，而第二次出血的病死率可高达80%，即使生存的患者，其致残率也明显高于第1次出血的患者。

动脉瘤再次破裂出血可分为术前、术中和术后三种。术前出血多发生在第一次出血的24 h内，其原因多为患者出血后颅内压增高、头痛及精神紧张等致使血管内压力瞬间增大所致，本研究再出血死亡的11例患者中10例病情加重前都有血压升高表现，因此在治疗过程中应该联合应用降压药和镇痛、镇静药物严格控制血压。手术夹闭或者栓塞是根治动脉瘤、预防动脉瘤再次破裂出血的最好方法，因此有人认为手术时机的选择也是导致患者死亡的原因之一[4]。笔者认为Ⅰ～Ⅲ级患者应尽早手术，而Ⅳ、Ⅴ级患者应先保守治疗待患者病情平稳后再行手术治疗。术中出血常见于介入栓塞手术中，表现为术中对比剂外渗、微导丝或者弹簧圈突出瘤体外，其原因一般认为血管内操作过程中微导丝、弹簧圈刺破瘤壁或者填塞过度撑破动脉瘤所致，因此要选择合适大小和硬度的弹簧圈，瘤内操作要仔细轻柔，时刻注意微导管的张力和弹簧圈的阻力。本研究死亡的患者中，有1例患者术中见微导丝穿破瘤壁致使动脉瘤再次破裂出血，虽用弹簧圈栓塞后不再出血，但患者术中出血较多，术后Hunt-Hess分级明显下降，最终死亡。术后出血一般认为与动脉瘤位置、术中是否夹闭完全、栓塞是否紧密及血管痉挛程度等有关，因此开颅手术应充分暴露瘤颈，选择合适的动脉瘤夹，尽量避免出现术后动脉瘤夹移位的发生，而介入手术可通过支架辅助将瘤颈尽量栓塞完全。

3.2 脑梗死：脑梗死也是动脉瘤破裂出血后常见的并发症之一。脑梗死的常见原因：①严重血管痉挛。蛛网膜下腔出血后脑血管出现不同程度的痉挛，严重者可闭塞，造成脑梗死。尼莫地平和法舒地尔是目前常用的抗血管痉挛药物，要尽早应用。②介入术中操作造成血管痉挛、急性血栓形成或者栓子脱落[5]。术中选择质地较软的材料，操作轻柔，支架患者术后抗凝等能有效减少此类并发症的发生。本研究中有1例患者术中出现支架内血栓，虽应用替罗非班后溶解，但术后再次出血脑梗死而死亡。

3.3 其他原因：有研究表明[6]动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率与Hunt-Hess分级正相关，本研究中Hunt-Hess分级高的患者病死率也明显增高。另外，患者的年龄也与病死率有一定关系，这可能与高龄患者身体素质差，容易出现其他器官的并发症有关，同时高龄患者多选择保守治疗，增加了动脉瘤再次破裂出血的风险。本研究中死亡的60岁以上患者有14例，占总数的60.8%。

综上所述，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡的常见原因有动脉瘤再次破裂出血、脑梗死和并发症的发生，提高对危险因素的重视程度，并做好相应的预防和治疗措施是降低患者病死率的关键。