头颈部髓外浆细胞瘤17例临床分析

王 蠡，祝小莉，朱莹莹，刁文雯，李五一，高志强，陈兴明

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 耳鼻喉科，北京100730)

髓外浆细胞瘤(Extramedullary plasmacytoma，EMP)是一类来源于髓外浆细胞的较为少见的恶性肿瘤，多数发生于头颈部，也可发生于全身各部位。由于其临床症状及影像学表现缺乏特异性，导致该病在临床上难以及时得到正确的诊断，治疗方法亦未能统一。本文对我院35年来收治的17例头颈部髓外浆细胞瘤患者的临床资料进行回顾性分析，结合文献总结该疾病的临床表现、诊断、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集1983年1月至2017年12月我院收治17例确诊为头颈部EMP患者的临床资料。其中男性9例，女性8例；发病年龄25-72岁，中位年龄51岁；就诊时病程1-24个月不等,平均7.5个月。患者临床表现以局部阻塞或压迫症状为主，包括鼻塞、声嘶、吞咽困难等。

1.2 辅助检查

本组患者中10例行头颈部CT检查，6例行头颈部MRI检查，均表现为软组织占位。15例患者病变范围局限，2例范围较广泛，侵及海绵窦或伴颈部淋巴结转移，增强可见均匀或环形强化，部分患者有骨质破坏。有2例分别行血/尿免疫电泳检测，均出现λ游离轻链的升高。所有病例的骨髓穿刺及全身骨骼影像检查未见明显异常表现。

1.3 诊断方法

EMP的诊断必须同时满足如下标准：(1)病理学上能够明确病变的浆细胞来源；(2)免疫组化或血/尿免疫电泳检测证实为单克隆病变；(3)全身主要骨骼平片、全身骨显像或PET/CT未见原发于骨骼的病灶；(4)骨髓像及其他临床检查排除多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)[1]。

1.4 治疗方法

若原发灶能够彻底切除且不会造成严重器官功能障碍，则采取根治性切除手术；若病变广泛、解剖部位复杂而难以彻底切除者，则采取根治性放疗；对于病变难以手术切除但迫切要求缓解症状的患者则采取肿瘤部分切除+术后放疗；肿瘤最大径>5 cm的患者行放疗+化疗。根治性放疗及术后放疗采用常规分割方案，放疗剂量40-60Gy(平均52.5Gy)；化疗采用VCD方案(硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松)，治疗周期为3个疗程。

数据采用SPSS 23.0版本进行统计学分析，并采用寿命表计算患者的5年总生存率与无瘤生存率。

2 结果

所有患者均经病理学及相关免疫组化或生化检验共同确定诊断，并经影像学检查明确病变的具体范围。

病变位于鼻腔/鼻窦7例，咽喉5例，腮腺2例，颈段食管、颈淋巴结及斜坡各1例。临床表现主要与其发病部位有关，以局部包块或阻塞症状为主。肿瘤发生于鼻腔/鼻窦、咽及颈段食管，主要表现为自然腔道的阻塞症状，如鼻塞、憋气、进食哽噎感，部分患者伴有流涕、涕中带血、面部不适或咽部异物感；发生于喉则表现为持续性声嘶；发生于腮腺、颈淋巴结及斜坡的病例多为偶然发现的局部肿物。

本组患者行根治性手术6例，姑息手术1例，根治性放疗7例，部分切除+放疗2例，放疗+化疗1例。治疗后15例(88.2%)完全缓解(complete remission ，CR)，2例(11.8%)部分缓解(partial remission，PR)，分别为姑息手术、放疗+化疗的患者。目前CR患者11例至今无瘤生存，包括鼻腔/鼻窦6例，咽喉4例，颈部淋巴结1例，其中根治性手术5例，根治性放疗5例，部分切除+放疗1例；1例CR患者病灶位于斜坡，根治性放疗11个月后复发，并于复发19个月后去世；1例CR患者为腮腺病变，于根治性切除术后1年复发，再行放疗，并于1年后进展为MM，后因回当地治疗失访。除该患者外，还有2例CR患者进展为MM，其中1例蝶窦病变行部分切除+放疗36个月后进展为MM，转血液科化疗，患者生存至今，1例颈段食管病变根治性放疗28个月后进展为MM，后死于其他疾病。另两例PR患者病变分别位于鼻咽及腮腺，鼻咽部姑息手术后拒绝再治疗，腮腺病变行放疗+化疗，随访期间病情稳定。

本组患者随访时间6-201个月，中位随访时间79个月，5年总生存率为84.2%，无瘤生存率为62.7%。

3 讨论

髓外浆细胞瘤又称骨外浆细胞瘤(extraosseous plasmacytoma)，与孤立性骨浆细胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)及浆细胞骨髓瘤(plasma cell myeloma/multiple myeloma)同属浆细胞来源但受累部位不同的淋巴造血系统恶性肿瘤[2]。该疾病发病率较低，约占浆细胞瘤的4-5%，显著低于SPB及MM[3-5]，因此目前未见单中心的大宗病例报道。有学者对1905-1997年间文献报道的714例EMP病例报道进行汇总分析发现，其可发生于各年龄段，以成人多见，平均发病年龄为59岁(年龄段40-77岁)；男性略多于女性[6]。EMP可发生于全身各部位[7-9]，其中80%左右发生于头颈部，尤其是上消化呼吸道。其中鼻腔/鼻窦所占比例最高，达30-60%，鼻咽/口咽次之，约为20%[10,11]；约有10-20%的患者就诊时存在颈部淋巴结的转移[12-14]。本组17例患者中位发病年龄51岁，男女比例为1.1∶1；其中位于鼻腔/鼻窦者占41.2%，鼻咽/口咽占17.6%，腮腺占11.8%，余均为散发；颈部淋巴结转移仅1例(5.9%)。发病年龄、部位与性别比的总体趋势与文献报道相近。

EMP临床表现主要与其发病部位有关，一般为偶然发现的肿块或原发部位受挤压、堵塞的相关改变，如鼻塞、嗅觉减退、声嘶及呼吸困难等。其影像学表现也缺乏特征性，主要表现为孤立的软组织密度影，边界清楚；CT上多呈中等均匀密度，MRI在T1WRI上呈中等或略低信号，T2WRI上呈等或稍高信号，增强时有中等或明显的较均匀的强化；可见到周围骨质破坏及区域淋巴结肿大[15]。本组患者CT上多表现为软组织密度影，可有较明显的均匀或不均匀强化；淋巴结转移超声表现为髓质变窄、消失以及血流信号杂乱。这些征象缺乏特异性，故不能单纯依靠影像学表现与其他肿瘤相鉴别。

该病的诊断首先有赖于病理学结果，即符合浆细胞瘤的特征。免疫组化或血/尿免疫电泳有助于将该疾病与炎症反应性增生相鉴别，排除其他部位病变则依赖于影像学检查及骨髓穿刺。本组所有患者均证实为单克隆病变，其中2例患者行血/尿免疫电泳检测游离轻链，均为λ表型，未出现多个游离轻链或多个Ig分子的升高。所有患者影像学检查未发现其他病灶，骨髓穿刺均除外骨髓病变。

对于EMP的治疗尚无统一方案。目前大多数学者认为肿瘤对放射治疗敏感，对于行单纯放射治疗的患者，中等放射剂量(40-60Gy)即可达到80%-100%的局部控制率(总体局部控制率88%)，且放疗剂量与肿瘤的局部控制率没有明显相关性[4,10,16]，而当照射剂量小于40Gy时，5年局部控制率下降50%[17]。目前关于是否预防性照射引流区域淋巴结，意见并不明确，大多数研究倾向于认为预防性照射引流区域淋巴结没有必要，但仍有文献表明，引流区域预防性照射可以减少淋巴结转移的发生率[4]。若患者区域淋巴结受累风险较高或已经出现转移，对引流区域的淋巴结，尤其是前哨淋巴结的照射是有必要的[18]。本组病例仍以根治性放疗为主要治疗方式(41.2%)，放疗后病变均完全缓解，在随访期内无瘤生存率为71.4%(1例复发，1例进展为MM)，能够在一定程度上说明EMP对射线的敏感性及放疗的有效性。

手术也是EMP的重要治疗方法之一，根据Alexious等的统计，手术患者5年总生存率与放疗患者总体相差不大[6]。本研究中6例病变局限患者行根治性手术，疗效同样令人满意，随访结束时除1例复发并进展为MM的患者外，其余患者均无瘤生存。对肿瘤无法彻底切除的病变，手术+放疗已被证实为一种有效的治疗手段[18]。本组病例中2例采取手术+放疗，1例无瘤生存，1例治疗3年后进展为MM，至今带瘤生存。因此我们认为，头颈部EMP仍应以局部治疗手段为主，对于能够彻底切除且功能损失较小的病灶，可单纯手术；难以彻底切除或手术可能造成严重功能障碍的病灶，可行放疗或联合手术+放疗。孤立的EMP不推荐单纯化疗。有人提出原发灶较大(最大径>5 cm)的肿瘤单纯放疗难以完全缓解，可根据具体情况适当提高放射剂量或补充化疗[19,20]。本组1例腮腺EMP瘤灶最大径>5 cm，在放疗的同时行VCD方案三程化疗，病变部分缓解，目前随访半年未见明显进展，证实化疗作为一种辅助手段可能对较大的肿瘤有效。

头颈部EMP预后较好，5年生存率可达70%-80%，但部分患者易复发，复发率约20%。另外。EMP进展为MM者并不罕见，约有15%的患者可进展[6,18,21]。本组患者5年生存率为84.2%，在随访期内，共有2例复发，3例进展为MM(包括1例复发后进展为MM的患者)。提示我们对于本病患者，应做好长期随访。该疾病发病率低，目前缺乏高级别循证医学证据及临床指南，治疗方案更多依靠医生个人的经验，尚需多中心临床研究为该疾病的诊治提供更有效的依据。