微创食管癌手术“镂空法”清扫双侧喉返神经链旁淋巴结39例*

杨 智 杨力涛 贾 永 王军岐 葛 鹏

(宝鸡市中心医院胸外科，宝鸡 721008)

微创食管癌手术因微创、出血少、患者疼痛轻、术后并发症少等优点越来越被大家认可。目前，国际上常用的微创食管癌手术胸部均经右侧进胸，导致在清扫位于食管左侧的淋巴结特别是左喉返神经旁淋巴结时难度增加，且容易损伤喉返神经，清扫效果也不确切[1～3]。由于喉返神经链旁淋巴结毗邻食管，双侧喉返神经链旁淋巴结的转移概率不低于食管旁淋巴结[4]。因此，食管癌手术中彻底清扫双侧喉返神经链旁淋巴结有助于术后准确分期，指导后续治疗，改善患者预后。2015年1月～2017年6月我们在39例微创食管癌手术中采用“镂空法”清扫双侧喉返神经链旁淋巴结，可较好地显露双侧喉返神经及其周围淋巴结，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组39例，男26例，女13例。年龄42～76岁，平均58岁。进行性吞咽困难小于3个月。胃镜检查病理证实为食管癌。食管癌位于胸上段3例，胸中段28例，胸下段8例。食管癌长径2～6 cm，平均3.8 cm。术前TNM分期：T1～3N0～1M0。行胸、腹部CT增强扫描，肿瘤未侵犯降主动脉，淋巴结大小0.8～1.5 cm，平均1.0 cm。血常规、凝血系列等均提示能够耐受手术。原发性高血压25例(男18例，女7例)。均无胸、腹部手术史。

病例选择标准：①胃镜及病理明确为食管癌；②超声胃镜、头颅MRI或CT、上腹部B超、全身骨扫描或全身PET/CT进行临床分期判断，Ⅰ～ⅢA期；③ASA≤Ⅱ级。排除标准：①右侧胸腔手术史、近3年内腹腔手术史、右侧慢性脓胸病史或可引起严重胸腔、腹腔粘连可能的病史；②ⅢB、Ⅳ期患者，或行术前新辅助化疗降期评估为Ⅲ期患者；③ASA>Ⅱ 级。

1.2 方法

术前常规行肝、肾功能、心电图、腹部B超、心脏彩超、肺功能等检查，排除手术禁忌。全麻单腔气管插管。胸腔镜操作：术者位于患者腹侧，患者取左侧前倾15°～30°卧位，双肺通气。于腋前线第7肋间做1.0 cm切口，置入12 mm trocar，建立人工气胸，CO2压力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入胸腔镜，于腋前线第3肋间做一长约1.0 cm切口，置入12 mm trocar，为主操作孔，肩胛下角前方约3 cm处第5肋间和肩胛下角第9肋间分别做0.5 cm切口，置入5 mm trocar。“镂空法”清扫双侧喉返神经链旁淋巴结：先在气管右前方找到右侧迷走神经干，沿此干向上在右锁骨下动脉找到右侧喉返神经起始部，电凝钩切开纵隔胸膜，牵开右锁骨下动脉，左弯钳钝性分离右喉返神经旁淋巴结，完全“镂空”后，血管钳牵拉淋巴结，腔镜下剪刀锐性分离右喉返神经旁淋巴结，向上清扫至锁骨上水平，右喉返神经创面纱布条压迫止血，切忌慎用能量器械(图1)。清扫左喉返神经旁淋巴结：横断奇静脉弓后，电凝钩切开气管食管沟的筋膜，五叶拉钩将气管下端右侧向左侧轻推，在气管左后方寻找左喉返神经，左弯钳游离左喉返神经旁淋巴结，完全游离“镂空”后，血管钳牵拉淋巴结，剪刀锐性分离，自右主支气管和气管拐角及主动脉窗处清扫左侧喉返神经旁淋巴结向上游离至颈根部，游离创面同样纱布条压迫止血，若压迫后出血仍比较明显，超声刀钳夹出血点，充分显露喉返神经后止血(图2、3)。经过上述处理，均能完全清扫双侧喉返神经链旁淋巴结，并能彻底止血。

2 结果

手术均获成功，总手术时间240～300 min，清扫双侧喉返神经链旁淋巴结时间20～35 min，平均30 min。清扫双侧喉返神经链旁淋巴结5～18枚，平均8枚。术中出血20～80 ml，平均35 ml。术后1例声音嘶哑，术后7 d声音恢复正常。术后第1 天开始行肠内营养或肠内营养加肠外营养，第7天进流食，第9天进软食。4例吻合口漏拆开颈部切口，留置纱条引流，每天换药，3周均愈合；1例肺部感染，给予碳青霉烯类抗生素，1周后感染痊愈。39例随访2～30个月，中位随访时间20个月，6例术后1.5～2个月发生吻合口狭窄，1例术后10个月复发转移，3例术后12～14个月死亡。

3 讨论

双侧喉返神经从迷走神经发出，右侧勾绕锁骨下动脉，然后上行于气管食管沟内。右侧喉返神经位置较浅，术中容易暴露、解剖，损伤可能性较小；左侧喉返神经勾绕主动脉弓，位置较深，因此，喉返神经旁淋巴结实际上是食管旁淋巴结的一部分。根据日本食管癌协会的淋巴结分组，左喉返神经旁的淋巴结归于106组[5]。左喉返神经旁属于胸段食管旁淋巴结，食管癌根治术中必须清扫。Gertler 等[6]研究表明，即使是T1期食管癌患者，包括喉返神经旁淋巴结在内的颈部淋巴结转移率也达3%。Tachimori等[7]报道在伴淋巴结转移的食管癌患者中，13%为左喉返神经旁淋巴结转移。对于伴淋巴结转移的食管癌患者，若喉返神经旁淋巴结清扫不彻底，导致临床分期错误，进而延误治疗，同时也会增加术后复发和转移的几率[8]。在微创食管癌根治术中，清扫左喉返神经旁淋巴结十分困难，相关探索及术式也较多[9，10]。由于特殊的解剖关系，左喉返神经旁淋巴结多位于上段食管左侧，紧贴左喉返神经。一般是用腔镜抓钳向上方或前方推动食管，然后进行清扫，但这一方法存在以下问题：①受到trocar位置的限制，腔镜抓钳不能最大程度地牵拉食管，使左喉返神经及旁淋巴结无法充分暴露，导致清扫不彻底，且易损伤左喉返神经；②在暴露不佳的情况下，术者只能使用单器械操作，使术中损伤左喉返神经的风险增大；③因操作过程中容易损伤左喉返神经，术者往往不敢过多地清扫左喉返神经旁淋巴结，导致清扫不彻底。“镂空法”法可避免上述问题，首先采用单腔气管插管使得气管食管沟能够更好的暴露，该方法将这一区域的软组织牵拉至右侧胸腔内，减小清扫难度，增加清扫的彻底性，尽量少使用能量器械使热传导损伤喉返神经的可能性减小。我们认为微创食管癌手术中采用“镂空法”有利于对肿瘤进行正确分期。“镂空法”操作简单，不造成额外损伤，在降低淋巴结清扫难度的同时，不增加操作时间。本组1例术后出现声音嘶哑，回顾手术过程，是由于开始采用此法清扫喉返神经旁淋巴结，渗血较多，采用电凝钩止血，造成热辐射，后来采用压迫止血，无一例发生。

综上所述，“镂空法”是微创食管癌手术中清扫双侧喉返神经旁淋巴结的有效方法，较为安全，值得推广。