张风梅从气火痰瘀论治视网膜静脉阻塞经验总结

孟凡超，杨二双，张风梅

[关健词]张风梅；视网膜静脉阻塞；气火痰瘀；名医经验

视网膜静脉阻塞是眼科常见的急性致盲性眼病之一，常见于中老年人，患者多伴有高血压、动脉硬化、高脂血症等全身性疾病[1]。西医主要采用视网膜光凝、纤溶制剂、抗血小板聚集剂、激素及抗VEGF药物等对症治疗[2]。中医把本病归属于“视瞻昏渺”“暴盲”范畴，认为其病机关键是脉道瘀阻致血溢脉外，其原因有年老体衰，肝肾亏虚，气血津液不足，血脉瘀滞，血液不循常道而溢于目中；或脾虚气弱，摄血无力，致目中脉络阻塞；或情志不畅，气机失调，气滞而致血瘀络阻；或热入营血，耗血伤津，致血瘀脉阻而溢于目内发为本病[3]。张风梅教授（以下简称“张老师”）认为本病病机中，瘀是发病之关键，并与气、火、痰交杂致病，提出根据辨证的侧重不同治疗本病。现以“气火痰瘀闭阻肝窍”的病机为主线，从视网膜静脉阻塞病因病机、治疗原则及具体方药3 个方面，总结张老师论治视网膜静脉阻塞的经验。

1 视网膜静脉阻塞的病因病机

张老师认为：（1）本病血瘀是关键一环，同时因气血相伴而行，血瘀与气滞常相互交错，合而致病；（2）因火热上炎，火为阳邪，阳邪易伤阴，严重时血受火炙，可使其浓稠黏浊，流通不畅而致瘀，因火成瘀，因瘀出血，瘀而化火，瘀又可作为致病因素加重原来病情；（3）因痰瘀互结，合而阻于目络，形成痰瘀错杂之证，视网膜静脉阻塞某些病例经久不愈，往往见有黄斑水肿，又见有渗出物，或机化物等，以上皆是痰瘀互结或瘀水互患的致病结果，故《丹溪心法》有“痰挟瘀血，遂成窠囊”之说[4]；（4）因血脉不通，津血不能上充，致目络失养，从西医病理、生理的角度来看[5]，视网膜静脉阻塞的机理为局部血管闭塞，导致该区域视神经组织出现缺血缺氧而坏死水肿，同时出现相应的视功能异常，其相对应的中医病机可理解为脉络瘀阻，气血运行不畅，目络失于荣养，同时虚实夹杂也是本病的主要特点。

2 治法方药

2.1 气滞血瘀，治瘀重在调畅气机

气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞，《温病条辨》[6]云：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，治疗以理气活血、止血通络为原则，方用血府逐瘀汤加减。需时刻注意“善理血者必调其气”，注意气与血的关系，故在治疗过程中，重视运用理气益气之品，调气机运动，助活血通络。理气之品如木香、槟榔、佛手、柴胡、郁金等以调肝疏肝，益气之品如太子参、党参、黄芪等以健脾宁血，两者协同使肝脾同调，则气机循环不息，脉道周流通畅。《血证论》[7]指出：“血之所以不安皆由气之不安故也，宁气即是宁血”。肝气横逆者当平肝降逆，药用代赭石、生牡蛎、生龙骨、石决明等。

2.2 瘀热互结，治火当分急缓

本病由火热上炎引起者，瘀血生于火，心主火，治疗上泻心即是泻火，泻火即可止血。出血初期，大约发病后前3 d，量多势急，血色鲜红，常症见口苦咽干，两胁刺痛，心烦喜饮，口舌生疮。急则治标，多用清心泻肝法，方用导赤散合龙胆泻肝汤加减，伍用凉血止血化瘀之品。然寒凉凝滞之品不可久用，以防脉道不利而留瘀，出血停止后，应减少止血清肝药的使用，增加行血活血药的用量。本证发病3～5 d 后，出血已止，火邪尚盛，则应以凉血化瘀、清肝明目为治法，热入血分，重在凉血活血，方用桃仁承气汤和生蒲黄汤加减。可加荷叶、三七花以求止血而不留瘀；加栀子以清心火而凉血；加桑叶以其上能宣散头目燥热，下能清润肝胆之火；加淡竹叶以其上能清心肺之火，下能导热由小便而出。

病程迁延，缓则恐火由阳转阴，阴虚内热，耗伤气阴，最终形成亢阳化火，迫血妄行，兼有阴虚津伤，脉道滞涩，故应滋阴潜阳、活血化瘀，方用天麻钩藤饮加减。可加龟板、鳖甲、石斛滋阴潜阳；加赤芍、丹参以求活血祛瘀，生新且不伤正，兼以凉血。

2.3 痰凝血瘀，治宜痰瘀同治，兼顾温阳、调气、清热

本证因痰瘀互结，阻于目络，血瘀是本病的主要矛盾，而痰证易出现在本病的病程之中，甚至是始终[8]。治以化痰降浊、祛瘀明目为法，用活血化瘀之药配合化痰散结、舒经开络、透达肌表之药佐之，才可疏通血络、驱逐病邪以明目。方用黄连温胆汤合桃红四物汤加减。

张老师临证时常加炮山甲、三七粉等以散结消肿、化瘀通络；加苍术以其善燥脾湿，走而不守，助脾运化，除湿化痰；加用全蝎、水蛭等虫类药物，此类性皆走窜，为血肉有情之品，可破除阻络之痰瘀，引药力之通达；或用鸡内金、昆布、海藻、贝母等以软坚散结。《金匮要略·痰饮咳嗽病》[9]中云：“病痰饮者当以温药和之”，本病患者多年老体衰，本虚责之肺、脾、肾三脏之阳气亏虚，标实责之痰瘀之邪内停，气化不行[10]。治疗应辅以温阳散结之法，多用瓜蒌、薤白、桂枝以辛温通阳；治痰者，当知气顺则痰消，用药少佐理气之品；化痰之药多温燥，加清热化痰，或滋阴清热药反佐之。

2.4 瘀阻络虚，治虚气血阴阳兼顾

瘀贯穿本病发生发展的始终，临床表现多兼有虚像，虚以气虚为主，血虚、阴虚、阳虚互而交杂。治宜活血化瘀，益气通络，方用补阳还五汤加减。

张老师根据虚象的不同多用对药，血虚者酌加白芍、甘草可养血调中；阳虚者酌加制附子、肉桂以助温经通络、化痰祛瘀；阴虚者酌加玄参、生地则可滋阴清热养血，同时也可使补气而无伤阴之弊。

3 病案举隅

病例1 谢某，男，48 岁，2018 年3 月30 日初诊，右眼视力逐渐下降、视物变形3 d，症见头痛眼胀，口苦心烦，大便秘结，舌红苔黄，舌边有瘀点，脉弦数。查矫正视力：右眼0.2，左眼1.2，眼压：右眼17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼19 mm Hg。眼底：右眼视网膜颞上支静脉粗大迂曲，沿血管走行有火焰状出血，出血波及黄斑部，相应视网膜水肿，视网膜动脉变细反光增强，A：V≈1∶2.5，交叉压迫（+），黄斑中心凹反光消失。西医诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞；中医诊断：右眼视瞻昏渺（瘀热互结）。治以凉血止血、化瘀明目。方予桃仁承气汤合生蒲黄汤加减：桃仁15 g、红花10 g、酒大黄12 g、生地黄30 g、牡丹皮20 g、赤芍15 g、栀子15 g、石决明20 g、郁金12 g、生蒲黄15 g、墨旱莲20 g、甘草10 g、三七花15 g、菊花15 g、怀牛膝15 g，7 剂，每日1 剂，水煎400 ml，早晚饭后0.5 h 口服，并嘱其调节情志、清淡饮食。

二诊：2018 年4 月7 日，患者自诉自感视物略清晰，变形无改善，偶有头痛眼胀，大便可。查右眼矫正视力0.25，眼底见视网膜出血面积较前稍缩小，水肿未见明显减轻。舌脉同前。患者肠腑已通，水湿仍盛，予上方去大黄，加车前子（包煎）30 g、益母草30 g、茯苓30 g。

三诊：2018 年4 月21 日，患者自感右眼前如“薄纱”遮挡，视物变形较前明显减轻，口苦心烦基本消失，时有头晕腰疼。眼底见出血较前减少，视网膜水肿明显减轻，右眼矫正视力提高至0.6。舌红，苔薄黄，脉弦。患者体内水湿较前减少，但病程日久，肾精亏虚日显，上方去泽泻、车前子、生蒲黄，生地黄改用熟地黄，加鸡内金、枸杞子、菟丝子、茺蔚子各15 g。以后随病情变化酌情加减药物，连续治疗2 个月，患者病情逐渐好转，右眼矫正视力恢复至0.8，视物变形消失。嘱其定期复查。

按语：该患者发病急骤，与其平素工作压力大，心肝火旺，阻滞气机，热凝血瘀，血脉瘀滞，血液不循常道溢出脉外则视衣出血；肝火上攻头目则头痛眼胀；心火旺盛扰乱心神则口苦心烦；火邪旺盛，阴津受损，肠道失润，则大便难；舌脉均为心肝火旺、气滞血瘀之象，故辨证属瘀热互结。此病证总治则应以攻邪为主，重在清热化瘀，凉血止血，佐以通腑导滞。二诊时虽火热减轻，大便通畅，但因瘀血未除，气血津液运化失常，水湿停滞则见视网膜水肿，故加用活血利水渗湿之品，使瘀血得行，水湿得化。三诊时眼底出血水肿减轻，故减利水活血药，因头晕腰痛为肝肾亏虚之象，故加补肾益精、通经活络之品以使肝肾得补，火郁得消，正胜邪退，痰瘀等病理产物亦随之消减，故病情向愈。

病例2 杨某，女，62 岁，2017 年9 月4 日来诊。右眼视力下降5 d。5 d 前因家中事务繁多与人争吵后，出现右眼视力骤降，右侧额部及眼眶胀痛，心烦易怒，胸胁胀闷，胃纳尚可，入睡困难，二便可。舌质紫暗有瘀点，舌底脉络紫暗扩张，苔黄，脉弦数。既往高血压病史10 余年，最高血压达190/110 mm Hg，未规律服用降压药物，平素血压控制不佳。检查：右眼视力0.3（矫正不提高），左眼视力0.8（矫正1.0）。双眼晶体皮质轻度灰黄色混浊，余外眼及眼前段未见异常。右眼眼底检查见视盘边界清色泽可，视网膜动脉变细，静脉迂曲扩张，A：V≈1:3，颞上及后极部视网膜见片状出血，黄斑中心反消失。荧光素眼底血管造影：右眼颞上分支静脉阻塞。西医诊断：右眼视网膜颞上分支静脉阻塞；中医诊断：右眼视瞻昏渺（气滞血瘀，脉络阻滞）。治以疏肝理气、活血祛瘀。予血府逐瘀汤加减：生地黄30 g、赤芍15 g、当归12 g、川芎12 g、桃仁15 g、红花10 g、牛膝15 g、柴胡15 g、桔梗30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、麸炒枳壳30 g、香附15 g、青皮15 g、木香10 g、水蛭10 g、三七粉冲服3 g，15剂，每日1 剂，水煎400 ml，早晚饭后0.5 h 口服。嘱患者调情志，避免剧烈活动，规律控制血压。

二诊：2017 年9 月21 日。患者自诉症见好转，右眼矫正视力0.5。眼底见出血色黯红，周围见黄白色渗出物，余基本同前。舌暗有瘀点，苔黄，脉弦。急则以理气为先，缓则以散结为主，予上方去青皮、木香，加浙贝母20 g、昆布15 g。

三诊：2017 年10 月8 日。患者自感右眼视物较前明显清晰，余诸症消失，近期血压控制良好。右眼矫正视力提高至0.8，眼底见视网膜颞上支静脉迂曲，黄斑部上方见少量点片状黄白色渗出物，中心凹反光欠亮。舌暗红，苔黄，脉弦。患者拒服汤剂，嘱口服柴胡疏肝明目丸（河南省中医院院内制剂，批号：Z04010177），连续治疗2 个月，以善其后，随访半年，未见复发。

按语：本例患者有劳累、情志不畅史，肝郁则疏泄失常，气机失调，由于气郁而致气滞，横窜脉络则胸胁胀痛，目窍气血瘀滞则眼周胀痛，气滞扰乱心神加之瘀血内停则眠差。气滞则血瘀，瘀血阻络，血脉不畅，致目失血养而成疾。本病发病急重，急需攻伐，行气破血。治疗以血府逐瘀汤加减，加生龙骨、生牡蛎以平肝潜阳、重镇安神；丹皮、赤芍以凉血化瘀；青皮、香附及木香以疏肝理气；加三七粉、水蛭以增活血止血、化瘀通脉之力。二诊见诸症减轻，眼底出血色黯红，渗出物增多，酌去理气药物，加浙贝、昆布以软坚散结。考虑用药时间较长，改用柴胡疏肝明目丸（柴胡、川芎、郁金、枸杞子、牛膝、菟丝子、黄芪、茺蔚子、甘草等）以疏肝解郁、活血化瘀，丸中菟丝子、枸杞子、牛膝兼有补肾益气、养血理气之效，诸药协同使气滞通，瘀血除，玄府开，真气复[11]。

4 小结

张老师主张视网膜静脉阻塞的治疗采用眼局部辨证与全身辨证相结合，辨证与辨病相结合的方法，提出气火痰瘀皆可致病，且又贯穿于本病始终。必须辨证治疗，要结合患者的全身状态，综合分析，抓住重点，抓住瘀的主要矛盾，先以止血为主，次而活血，同时根据有无气火痰邪为患，而伍用调气、泻火、化痰散结之品，最终达到明目的目标。她将分型论治与分期治疗相结合，以达治病求本、标本兼治之意。同时张老师通过长期的临床观察发现，视网膜静脉阻塞常伴有长期控制不良的高血压病史,主张规范的控制血压是治疗和预防视网膜静脉阻塞的重要措施之一[12]。当然，其它疾病如高血脂症、糖尿病等，也是视网膜静脉阻塞的危险因素，临床应积极治疗基础疾病，对本病的治疗和预后大有裨益。