李清文教授治疗外障眼病经验探析

任孟伟，李清文，白世淼，甘露，庞璐

中医将眼病分为外障眼病和内障眼病。外障眼病是指发生于胞睑、两眦、白睛、黑睛的病变，按五轮学说分属肉轮、血轮、气轮、风轮，多以外眼红赤肿胀、云翳遮睛、羞明流泪、痛痒、眼眵为主要临床表现，其证候特点为起病急、发展迅速、自觉症状明显。《原机启微》论治外障眼病强调火邪致病[1]。《审视瑶函》云：“目为窍至高，火性上炎，最易从窍出”，六淫之中，又以风、火二邪为眼病所害最多[2]。李清文教授（以下简称“李老师”）依据多年眼科临床经验，认为外障眼病病因不外乎“风、热、瘀、虚”四证，治疗当以疏、清、通、养为主，即疏风、清热、通脉、养阴，疏风多用羌活、荆芥、防风；清热多用金银花、蒲公英、黄芩；通脉多用当归、赤芍、川芎；养阴多用生地黄、天花粉、知母、生石膏。

1 目位至高，易受风邪

风为六淫之首，是主要的致病因素。《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之”，眼位至高，最易受风邪侵袭[3]。且风属肝脏，肝开窍于目，所以风证在眼科比较多见。中医有“风为百病之长”“风性善行而数变”之说，其他外邪多依附于风而侵犯人体。李老师在临床上非常重视辨证，认为眼科的风证与内科的风证不同，眼科风证可表现为眼痛眼痒、羞明流泪、沙涩难睁；头痛、眉棱骨痛或恶风鼻塞；胞睑浮肿、皮色光亮，多见于外眼病早期风肿的表现；风牵偏视、上睑下垂、口眼斜、胞轮振跳，多起病突然，为风邪中络的表现。正如《原机启微》[4]所说，风热不制之病：“风加头痛、风加鼻塞、风加肿胀、风加涕泪、风加脑巅沉重、风加眉棱骨痛，有一于此，羌活胜风汤主之”。病邪在表者当发散，故治疗以散风为主，散风可以使病邪从表而解，有疏风止痛、胜湿止痒、退翳消肿等多种功能。临床辨证之时常风多与热并见，但李老师散风以辛温解表药居多，如防风、荆芥、羌活等与清热药配伍，代表方剂有羌活胜风汤（银柴胡10 g，黄芩6 g，白术12 g，荆芥10 g，防风10 g，羌活10 g，独活10 g，白芷10 g，前胡9 g，川芎10 g，枳壳6 g，桔梗10 g，甘草3 g）、双解汤（经验方，组成为：金银花15 g，蒲公英10 g，天花粉10 g，黄芩9 g，龙胆草6 g，蜜桑白皮10 g，荆芥10 g，防风10 g，枳壳6 g，甘草3 g）。《古今医鉴》[5]有云：“目病固由火热，然外无风寒闭之，目亦不病，虽病亦不甚痛。盖人感风寒则腠理密闭，火热不得外泄，故上行走窍而目病矣”。《眼科奇书》[6]亦云：“外障之病因，实为陈寒外束，当用发散药物散其陈寒，寒去则火自退”，可见外障眼病并非纯属热证，其本质为外有风寒，内有火热之证，郁火不得外泄而发病。故以辛温解表药与清热药配伍，内清外解，目中之火由表而解。而对于风热轻证者可用辛凉解表药，如柴胡、薄荷、蝉蜕等，这些药临床证明具有很好的抗病毒的作用。

2 热（火）为阳邪，其性炎上

中医讲“火为热之源，热为火之性”“热为火之渐，火为热之极”，不难看出，二者只是程度上有所区别，本质皆属阳盛。火为阳邪，其性炎上，《素问·至真要大论》亦云，“诸逆冲上，皆属于火”[7]，中医眼科也有“目不因火则不病”之说，故眼病多表现为热证。临床所见胞睑红肿，白睛红赤，黑睛溃烂，黄液上冲，灼热疼痛等多因火热之邪引起，另外，火热多生眵，《景岳全书》曰：“眼眵多结者必因有火，盖凡有火之候，目必多液，液干而凝，所以为眵”[8]。火热之证多由外邪不解，入里化热，或“五志化火”，或素有内热，复感外邪，内外合邪而致，表现为火毒炽盛之证，往往伴有全身脏腑的火热证候。一般常用黄连、黄芩、栀子、大黄、龙胆草等清热泻火药，现代研究表明这些清热泻火药对细菌感染疗效较好。李老师认为外眼病以病毒感染较多，病情常反复发作，多用金银花、蒲公英、天花粉等清热解毒而不伤胃。代表方如银花解毒汤（金银花15 g，蒲公英12 g，黄芩10 g，龙胆草6 g，天花粉10 g，桑白皮6 g，大黄10 g，枳壳6 g，蔓荆子10 g，甘草3 g），临床应用收效颇佳。对于严重的火毒炽盛的外障眼病，往往不是一脏一腑之热，而是三焦皆有火热，治疗时常多法并用，清热解毒、苦寒泻火、通腑泻下共施。但应适可而止，不可长服久用，以免伤正败胃。

3 目病多郁，热积血滞

外眼炎症中因火热而致血瘀者比较多见。李老师常讲“目病多郁，外眼病多因热郁”，所以，气机郁滞，火热之邪被郁遏于内，血行不畅，使局部充血、疼痛、肿胀。中医认为眼部疼痛、结节隆起，充血紫暗、睑内颗粒等有形之物，皆为血行瘀滞的表现。现代医学研究证实，气滞血瘀是一个微循环障碍的过程[9]，其病理变化包括炎症、血管异常和变性[10]。林文秉在《眼科病理解剖学》[11]中说：“炎症开始时，炎症部位的最小动脉、最小静脉和毛细血管均扩张，同时血流先是加速，后来逐渐缓慢，终于完全停止”。《一草亭目科全书》[12]曰：“外障者，风凝热积血滞也”。故治疗外障眼病时常以清热散风药配合当归、赤芍、川芎、红花、鸡血藤、大黄等活血化瘀药，常用方剂散风除湿活血汤方（经验方：羌活10 g，独活10 g，防风10 g，苍术10 g，白术10 g，当归15 g，赤芍10 g，川芎12 g，红花6 g，鸡血藤10 g，忍冬藤10 g，枳壳6 g，甘草3 g）。

4 久病多虚，阴阳失衡

眼病以热证居多，病久热伤阴液；或素体阴虚，复感风热之邪，而见阴虚火旺之证。常表现为眼睛干涩，疼痛，口干咽燥，或鼻燥生疮，舌红少苔，脉细数。多见于病久不愈，时愈时发的聚星障、火疳、金疳、白涩症等外障眼病。常用方为养阴清热汤（经验方，组成为：生地黄15 g，天花粉10 g，知母12 g，生石膏10 g，芦根10 g，金银花10 g，黄芩10 g，龙胆草10 g，荆芥10 g，防风10 g，枳壳10 g，甘草3 g）。李老师在临床常用此方，易感冒者加黄芪、白术以扶助正气。临床中阳虚者较少，表现为畏寒肢冷、便溏或小便清长，舌淡胖嫩、苔白滑，为阳气不足，不能温养而致，用托里消毒散加减。

5 病案举例

案例1 刘某，男，43 岁，2018 年7 月19 日初诊。双眼视物成双4 d。自诉4 d 前夜卧受风后突然出现视物成双，就诊时视物成双，双眼磨涩感，眉棱骨痛，头晕头痛、纳可，寐可，二便调。舌红，苔薄，脉浮数。查：目珠无偏斜、转动无受限。复视检查，右眼戴红片，右下方垂直复像，白像在下。眼底未见异常。西医诊断：眼肌麻痹；中医诊断：风牵偏视（风邪阻络证）。此乃风邪侵入经络，目中筋脉迟缓所致，治以祛风通络，清热明目。予羌活胜风汤，7 剂，水煎服，每日1 剂。嘱其节约目力。7 d 后复诊，双眼不适症状明显减轻，右下方仍有复视。上方加当归15 g，全蝎6 g 以祛风、活血通络。15 d 后随访，患者视物成双基本好转，全身症状良好。

按语：本方功在祛风清热、升发退翳，主治风邪偏盛的外障眼病，如风牵偏视、睑弦赤烂、风热赤眼、胬肉攀睛、混睛障、角膜云翳。风牵偏视是外眼病早期风证的表现，病邪在表者当发散，故治疗以散风为主，散风可以使病邪从表而解，有疏风止痛、胜湿止痒、退翳消肿等多种功能。方中只有银柴胡、黄芩清热，用了大量祛风药，配以白术、枳壳、甘草以顾护胃气。

案例2 刘某，男，48 岁，2017 年6 月5 日初诊。双眼疼痛伴视力下降2 年，加重5 d。患者曾在外院间断治疗2 年，病情反复发作，5 d 前因与人发生口角后病情复发，就诊时双眼疼痛、畏光流泪、视物不清，口苦，小便短赤，大便干，3 日一行。舌红，苔黄，脉弦数。查视力：右眼0.5，左眼0.4，双眼睑结膜充血，睫状充血，角膜水肿，其深层可见灰白色圆盘状混浊，角膜荧光染色（-），角膜后沉着物（+），瞳孔对光反射迟钝。双眼压Tn。西医诊断：双眼角膜基质炎；中医诊断：双眼混睛障（肝胆热毒证）。肝胆热毒循经上攻，灼伤黑睛，治以清肝解毒，凉血化瘀。予银花解毒汤，加银柴胡10 g，防风10 g，荆芥10 g，白芷10 g 散风退热，15 剂，水煎服，每日1 剂。同时予0.1%氟米龙滴眼液、1%硫酸阿托品滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶点眼治疗。15 d 复诊，患者角膜水肿消失，无眼痛，视力较前明显提高，全身症状良好。

按语：本方主治混睛障。擅于清肝解毒，配合升发退翳、调和胃气的羌活胜风汤，疗效满意。方中金银花、蒲公英、黄芩、龙胆草、大黄清热泻火解毒，桑白皮、天花粉泻肺热，蔓荆子清利头目，枳壳、甘草顾护胃气，以防苦寒伤胃。

案例3 宁某，男，26 岁，2017 年7 月26 日初诊。右眼胀疼1 年余，加重3 d。曾在某眼科医院诊断为“右眼表层巩膜炎”，用激素冲击治疗21 d，病情好转。3 d 前患者饮酒后症状复发，现右眼发红、胀闷而疼且眼珠转动时疼痛明显，羞明流泪，肩部、腰腿疼痛，纳呆，寐可，二便可。舌淡红，苔白腻，脉滑。查视力：右眼0.7，左眼1.0，右眼颞侧球结膜局部隆起、充血，推之不移，压痛（+），角膜清，瞳孔对光反射可。眼底未见异常。双眼压Tn。西医诊断：右眼表层巩膜炎；中医诊断：右眼火疳（风湿热攻证）。患者素有痹证，风湿久郁经络，加之饮食不节，风湿热邪上犯于目，治以祛风化湿，清热散结。予散风除湿活血汤方，加牡丹皮10 g 凉血散瘀，秦艽10 g 祛风湿，15 剂，水煎服，每日1 剂。15 d 复查，右眼无明显疼痛，压痛（-），肩部、腰腿疼痛减轻。此后3 次复诊，病情基本稳定。

按语：本方主治火疳，有风湿者效果更好。本方特点祛风除湿，活血止痛。李老师认为本病与风、湿、热、瘀有关。湿邪致病黏腻难去，病程迁延，反复发作。方中当归、赤芍、川芎、红花、鸡血藤等活血通络止痛；羌活、独活、防风祛风除湿，苍术、白术健脾燥湿，湿去则邪不易留；临床上湿常与热相兼为病，故加入忍冬藤、赤芍清热解毒凉血，疏风通络；辅以枳壳、甘草顾护胃气。

案例4 王某，女，43 岁，2016 年5 月21 日初诊。左眼磨涩不适5 d。在某西医院诊断为“左眼泡性结膜炎”，用妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液点眼治疗，病情未见明显好转。就诊时左眼磨涩隐痛，眼眵干结，口干口苦，纳差，寐差，小便黄，大便可。舌红，少苔，脉细数。查视力：双眼1.2，右眼前节、眼底未见异常；左眼睑结膜充血，球结膜可见一结节样小泡，周围充血，角膜清，瞳孔对光反射灵敏。眼底未见异常。双眼压Tn。西医诊断：左眼泡性结膜炎；中医诊断：左眼金疳（阴虚火旺证）。肺阴不足，虚火上炎白睛所致，治以滋阴降火。予养阴清热汤，加麦冬10 g，赤芍10 g 养阴、凉血化瘀，茯苓10 g，酸枣仁15 g 健脾宁心安神，7 剂，水煎服，每日1 剂。同时予妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液点眼治疗，7 d 后复查左眼磨涩感、眼眵基本消失，舌脉同前，继服7 剂后随诊，症状完全消失，嘱其加强锻炼、禁食辛辣刺激之品。

按语：本方主治聚星障、火疳、金疳、白涩症、胬肉攀睛、凝脂翳，是临床使用最多的方剂，适用于阴虚火旺的病人。方中生地黄、天花粉、知母、石膏养阴清热为君药，芦根、金银花、黄芩、龙胆草清热为臣，荆芥、防风可散风止痛，也是对大量养阴清热药的反佐，枳壳、甘草顾护胃气。

综上，外障眼病的发生多与风、热、瘀、虚四证有关，临床中四证致病表现各有不同，临证之时，应灵活掌握其中要旨。中医治疗眼病时注重整体观念，临床常辨证与辨病相结合，不仅能够缩短病程，快速缓解症状，还能减轻某些眼病在使用激素时所带来的副作用，从而大大提高了外障眼病的临床疗效。