重症肺炎的抗菌药物降阶梯治疗策略与万古霉素的临床应用

杭锦玲 王 鸿*

（重庆市东南医院ICU，重庆401336）

作为临床常见呼吸系统疾病之一，重症肺炎多见于老年群体中，常伴有呼吸衰竭表现，若未得到及时控制治疗，将危及患者生命健康。传统治疗中，主要强调根据细菌流行病学资料选择抗菌药物治疗，虽取得一定治疗效果，但在感染控制上作用并不明显。实践研究发现，降阶梯治疗方法应用下，强调在广谱抗菌药物、窄谱抗菌药物治疗下，控制细菌感染情况，若在其基础上辅以万古霉素的应用，更能提高治疗效果。本次研究将就此进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取医院2014年3月至2016年12月医院收治的重症肺炎患者68例，男39例，女29例，年龄58～76岁，院内感染与院外感染分别为6例、62例。纳入标准：①入院48 h，病变扩大50%；②血清肌酐177 mol/L以上；③给予及机械通气；④PaO2/FiO2低于250 mm Hg；⑤双肺、多肺叶病变；⑥舒张压、收缩压分别为8 kPa、12 kPa以下。按照治疗方法将68例患者划分为对照组与观察组各34例，两组患者在基线资料如性别、年龄、症状等方面差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：抗菌药物治疗方案确定中，两组患者均做细菌学检查实验，以痰作检验标本。若患者体温超出38 ℃，要求治疗中做病原学检查。对照组患者采用传统治疗方法，即以细菌流行病学资料为依据确定抗菌药物治疗方案，常用药物以舒巴坦、头孢哌酮为主。

1.2.2 观察组：观察组患者在治疗中主要给予降阶梯治疗方法，以美罗培南+万古霉素作为抗菌药物治疗方案。治疗3 d内，应对患者治疗方案是否恰当进行判断，如抗菌药物应用下对致病菌较为敏感，则较为恰当。同时，治疗过程中若发现患者未出现革兰阳性球菌，无需继续使用万古霉素，若发现有真菌出现，则需给予抗真菌药物治疗。另外，两组患者治疗中，都要求做好内环境稳定维持、机械通气、祛痰以及扩张支气管等工作。

1.3 观察指标：临床观察与检查，主要对患者体征变化与症状表现观察，做肝肾功能与血常规检查，并给予细菌学胸部CT检查。另外，治疗效果判定[1]：①痊愈，各项体征、临床症状恢复正常；②显效，临床症状明显改善，但有病原学或体征指标未能完全恢复；③无效，用药3 d，临床症状无变化甚至有恶化情况。其中痊愈与显效纳入有效率范畴。

1.4 统计学处理：数据统计学处理中通过SPSS18.0软件实现，计量资料按照均数±标准差（±s）进行描述，用t检验；P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2 结 果

2.1 基础疾病情况：68例患者，入院检查均有基础性疾病，其中慢性支气管炎、冠心病、肺气肿、脑血管疾病、Ⅱ型糖尿病、慢性肾功能衰竭以及肝硬化分别为18例、16例、9例、9例、8例、7例、1例。

2.2 病原菌检出结果：68例患者病原菌检出结果，主要以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌与嗜麦芽寡养单胞菌为主，具体株数与构成比为：肺炎克雷伯菌23株，构成比33.82%；铜绿假单胞菌17株，25%；金黄色葡萄球菌8株，11.76%；大肠埃希菌7株，10.29%；鲍氏不动杆菌7株，10.29%；嗜麦芽寡养单胞菌6株，8.82%.

2.3 治疗效果比较：观察组患者降阶梯治疗、万古霉素联合应用下，感染控制率88.24%（30/34），其余4例在多器官功能障碍综合征下治疗无效。对照组患者感染控制率55.88%（19/34），另外15例MODS死亡，感染控制率比较，两组差异显著（P＜0.05），有统计学意义。对比两组患者感染控制时间，观察组治疗平均时间（7.5±2.6）d少于对照组（19.2±4.6）d，差异显著（P＜0.05），有统计学意义。

3 讨 论

3.1 重症肺炎病理病因与临床症状分析：关于肺炎，其主要指在肺间质、肺泡与终末气道中出现的炎症，近年来发病率呈现逐渐升高趋势，病死率较高。从病理病因上看，体现在病原体、宿主两个因素上，若病原体数量过多，使机体免疫防御系统、呼吸道局部被损害，便会导致肺炎发生，其中病原体在传播途径上，主要以血行播散、空气吸入、感染部位蔓延以及上呼吸道定植菌误吸[2]。一般患者存在胃食管反流表现，加上环境中的致病菌进入气道，这样在下呼吸道有病原体侵入后，便会不断繁殖，引起其他细胞浸润、肺泡内纤维蛋白渗出、水肿以及毛细血管充血等情况。一旦有肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌以及金色葡萄球菌等存在，更可能使肺组织发生坏死性病变[3]。现行判断肺炎病情严重程度时，多从全身炎性反应、肺部炎症播散以及局部炎症程度等角度出发，以重症肺炎为例，临床诊断中尽管各国有不同标准，但均将氧和状态、器官灌注以及病变范围作为主要判定依据。具体诊断中，还需确定病原体，如下呼吸道病原学标本选择痰作为标本，或直接利用血和胸腔积液培养方式，同时可做尿抗原实验，这样便可使重症肺炎得以及时判断[4]。

3.2 抗菌药物降阶梯治疗策略：重症肺炎传统治疗中主要以抗菌药物治疗方式为主，这种方式并不能保证及时控制感染，若发现药物应用效果不明显还需进行抗菌药物的更换，这样并不能达到降低病死率、改善预后的目标。有相关研究发现，重症肺炎等起始治疗中若未合理用抗菌药物，其所引起的病死率将达到61.9%。此时便可考虑引入降阶梯治疗方法，应用中通常分两阶段实现，其中第一阶段主要以抗感染治疗为主，选择的抗菌药物强效、广谱，可覆盖大多病原菌，治疗中可避免患者病情恶化以及有细菌耐药情况产生，如部分患者多器官功能障碍问题，在该阶段都可得到有效控制[5]。第二阶段强调结合药敏检查、病原学检查结果，对抗菌药物的应用做出调整，如降级选用窄谱抗菌方案，有助于耐药菌发生率的控制，治疗针对性更强。从该治疗方式的核心看，主要强调应用起始抗菌药物对严重致命性感染进行控制，所有致病菌可在广谱抗菌药物应用下被杀灭，这样因感染发展引起的多器官功能障碍问题将得到控制。同时，降阶梯治疗中注重以微生物学调查结果为依据，引入窄谱抗菌药物，使细菌耐药问题得到解决。综合来看，降阶梯治疗中对于严重感染患者效果较为明显，治疗中无需考虑因细菌耐药带来的反复调试药物情况，避免传统治疗中联合用药下发生不良反应的问题[6]。本次研究中可发现，观察组在给予降阶梯治疗中辅以万古霉素，无论在治疗时间或感染控制率上优势都较为明显，充分说明该治疗方法的有效性。

3.3 万古霉素用药机制分析：关于万古霉素，又被叫做Vancomycin，适应证多表现在难辨梭状芽胞杆菌、葡萄球菌等引起的感染疾病中。临床实践研究发现，对于肺炎链球菌、化脓链球菌以及金黄色葡萄球菌，万古霉素的抑制效果都极为明显。具体功能主要表现为：①对细菌生长与繁殖有抑制作用，如细胞壁内多肽、磷脂的生成都可被避免；②肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌抑制作用较强，且其他如白喉杆菌、痰阻杆菌等都可被其抑制；③无交叉耐药性问题，耐药菌株较少，所以对肠道感染、系统感染都较为适用[7]。实际用药中，可考虑将其作为降阶梯治疗方法的辅助用药，这样可使治疗效果更加明显。

综上所述，阶梯治疗方法、万古霉素联合用药下，对提高重症肺炎治疗效果可发挥重要作用，应在临床实践中进行推广。