极外侧型腰椎间盘突出症及其椎间孔镜治疗进展

王成日 综述 黄保华 审校

(广西壮族自治区来宾市人民医院脊柱外科，来宾 546100)

极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumber disc herniation，FLLDH)指脱出的椎间盘组织位于椎间孔外，机械性压迫或炎性刺激同节段神经根后节和神经根，造成同节段神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，伴受损神经根支配区不同程度皮肤感觉或运动功能损伤[1]。本病最早由Abdullah等[2]于1974年报道，是腰椎间盘突出症的一种特殊类型。文献[3,4]报道FLLDH占所有腰椎间盘突出症的2.6%～11.7%，以L4/5最为常见，其次为L3/4，而L1/2、L2/3及L5/S1较少见。由于病变位置特殊，其临床表现容易与上位节段后外侧型腰椎间盘突出症混淆，易出现漏诊、误诊，Montinaro[5]报道误诊率约30%。同时，其手术显露困难，技术要求相对较高，临床治疗棘手。传统手术方式虽然能很好地显露和切除位于椎间孔内或外的椎间盘组织，但均需要比较广泛的切口显露，软组织过度牵拉，破坏骨性结构，势必造成后方组织结构更多的破坏，从而增加术后腰背痛和腰椎不稳的风险。近年来，随着脊柱内镜技术的成熟、理念的更新、器械的不断改进和发展，经皮内镜经椎间孔髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)可采用侧后方经椎间孔入路，避免传统手术切口广泛显露、破坏骨性结构的不足，为治疗FLLDH开辟了新途径。本文对FLLDH及其椎间孔镜治疗进展进行综述。

1 FLLDH的解剖基础与临床表现

腰骶神经根从硬脊膜囊前外侧穿出，在椎管内斜向外下走行，经由同节段椎弓根内侧后出椎间孔。L1～L4神经根发出位置较低，常于相同节段椎体中上1/3处发出。腰神经根在出椎间孔后分为2支，分别为腰神经前支及后支，腰神经前支向外下方走行，在走行过程中与腰节段动脉前支相伴行，向下走行过程中会经过下位腰椎横突的前方，之后继续向下走行。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程总称为“神经根管”，其外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为椎弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下延续为椎间孔。椎间孔边界的特点是有2个可活动关节，即椎间盘和关节突关节。其边界如下：顶部，上一椎体的椎弓下切迹，黄韧带的外侧缘；底部，下一椎体的椎弓上切迹，下一椎体的后上缘；前界，相邻椎体的后缘、椎间盘、后纵韧带的外展部分、前纵静脉窦；后界，关节突关节的上下关节突，黄韧带的外侧延伸部分；内侧边界，硬膜囊；外侧边界，筋膜层和髂腰肌。腰椎间盘突出、小关节突滑膜肿胀及骨性增生均可造成“神经根管”狭窄，引起相应的临床症状。随着椎体序数的增大，腰神经根逐渐增粗，由上至下，椎间孔的前后径越小，腰神经根越大，因此发生腰神经根压迫时，多会发生在前后径上。由于极外侧椎间盘突出的部位与常见的后外侧椎间盘突出不同，因此受累的神经根为同序列的神经根，而非下位神经根。

FLLDH典型的临床表现为下肢剧烈放射性、根性疼痛，腰部侧屈或后伸时疼痛加重，具有以下临床特点：①下肢放射性疼痛剧烈，这可能与背根神经节及根静脉直接受压，加之突出的髓核产生的无菌性炎性刺激有关。由于椎间孔内部空间有限，加上神经节位于此处，椎间盘突出越靠近背根神经节，引发的疼痛程度越重。②FLLDH好发于老年人，发病年龄在60岁左右，更倾向于急性发病，病程短于椎管内腰椎间盘突出症[6]。③椎间盘突出在椎管内后外侧和极外侧同时出现时，压迫同序数“出口根”，同时累及下序数“行走根”，引起双神经根受压的临床表现。④由于突出压迫在椎管外，临床上无马尾神经受压表现，大小便功能正常。

2 FLLDH的分型与诊断

FLLDH属于形态学分型的一种，在病理改变上与其他分型无明显差异。该分型最早于1987年由Jackson提出，他将腰椎间盘突出分为中央型、后外侧型、椎间孔型及椎间孔外型，后2型统称为FLLDH。陈仲强等[7]根据CT和MRI上的椎间盘突出与上位椎弓根相对位置关系将FLLDH分为2型：Ⅰ型，突出的椎间盘向头侧移位至椎弓根下缘；Ⅱ型，椎间盘向外侧突出为主，伴有轻微的头侧移位。又根据其是否合并后外侧突出，将每型分为a、b两个亚型：单纯椎间孔或椎间孔外突出为a亚型；合并后外侧突出为b亚型。Ⅰ型神经根损害较重，非手术治疗效果差。这种分型对于FLLDH临床症状轻重、指导手术治疗有很重要意义，尤其是开放手术。周跃等[8]的研究显示，在FLLDH中，有些椎间盘突出或脱出位置不仅位于椎间孔内，而且也脱出或突出到椎间孔外，造成双神经根受压的临床症状和体征。他根据不同的突出位置与椎间孔的关系将FLLDH分为3型：椎间孔内型(Ⅰ型)、椎间孔外型(Ⅱ型)和混合型(Ⅲ型)。不同FLLDH分型，为椎间孔镜穿刺位置和方向提供依据，采用不同的经皮穿刺点和进针角度来处理椎间盘突出。

FLLDH的诊断原则与临床常见腰椎间盘突出症相同，即临床症状、体征与影像学“三结合”原则。如根性症状重，影像学提示椎管内椎间盘突出不明显，不足以解释患者的症状，应警惕本病可能。依靠临床症状诊断困难时，系统的影像学资料是必备的。高分辨率CT和MRI的应用使FLLDH的确诊率大幅度提高，同时为治疗及手术方式的选择提供可靠的依据。但由于FLLDH发生率相对较低，加之临床医师阅片时习惯关注椎管内压迫情况，而忽视椎间孔区及椎间孔外区的情况，易导致漏诊和误诊。薄层、高分辨率CT可清楚显示突出物的部位、大小及程度，外侧椎间孔内或椎间孔外区可见低密度软组织团块，出口根被挤压或移位，与健侧相比更容易发现其异常之处，目前已成为诊断FLLDH的首选方法[9]。MRI对软组织分辨率较高，能清晰显示突出髓核组织形态、位置、信号特点及神经继发性改变，可提供矢状位、冠状位和横断面的影像，其中矢状位断层诊断价值较高。毛松伟[10]的研究认为，对于FLLDH的诊断，CT与MRI在诊断率、病变部位诊断以及影像学征象3个方面的检查效果差异均无统计学意义(P>0.05)。胡迎光[11]报道70例FLLDH，MRI诊断准确率为81.4%(57/70)，认为MRI对软组织具有较高分辨率，通过T1WI、T2WI成像对脂肪抑制序列进行矢状面或冠状面扫查，有效提高FLLDH诊断准确率。薄层CT结合肌电图检查可能对诊断更有帮助。如仍然鉴别困难，可采用神经根造影、磁共振水成像、椎间盘造影等检查进行鉴别，必要时可行诊断性神经根阻滞，综合判断分析以明确责任节段。唐晓军等[12]报道使用椎间盘造影及亚甲蓝染色有助于明确责任椎间盘节段和受累神经根，提高FLLDH诊断的准确性，也可指导术中发现髓核突出及神经根致压部位，提高手术疗效。

3 FLLDH的椎间孔镜疗效及并发症

FLLDH传统的后路经椎板间入路常需要剥离椎旁肌肉及软组织，切除部分椎板及关节突，以获得比较充分的显露，相比常规后外侧腰椎间盘突出，需要更广泛剥离显露，从而增加手术入路副损伤，引起远期腰背痛或腰椎不稳等。椎间盘镜手术较传统开放手术具有切口小、组织损伤轻等优点，但仍需破坏小关节等结构，不是治疗FLLDH的最佳选择。Chen等[13]将153例腰椎间盘突出症随机分为椎间盘镜(MED)组80例和椎间孔镜(PTED)组73例，突出类型包括中央型(15 vs. 19例)、旁中央型(56 vs. 48例)、极外侧型(9 vs. 6例)，随访超过1年，对于中央型突出MED组Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)优于PTED组，而极外侧型突出则相反，作者认为PTED是治疗极外侧型突出的最佳选择。Cho等[14]采用PTED治疗41例FLLDH，平均随访34.1月，疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)降至1.9分，ODI降至11.5%，优良率达92%。徐峰等[15]报道25例经皮椎间孔镜治疗FLLDH，平均随访16.3月，腿痛VAS由9.10±2.03降至2.18±0.91，ODI从71.30±21.73降至10.27±6.34，改良MacNab标准评价临床疗效，优良率92.0%(23/25)，无神经根损伤等重大并发症发生。Telfeian等[16]报道211例腰椎间盘突出症，其中5例极外侧型椎间盘突出导致足下垂，行PETD并取得良好疗效，认为PETD是治疗极外侧型突出的有效方法，在自然通道对椎间盘和神经根进行减压，且不破坏脊柱稳定性。Zhang等[17]对23例极外侧型腰椎间盘突出症行PETD(改良TESSYS技术)，随访1年以上，采用改良MacNab评分标准，优良率95.7%(22/23)，并发症2例(8.7%)，其中1例术后复发，1例术后8周内麻痛。

与传统开放手术相比，PELD具有创伤小、恢复快等优势，而且长期疗效与传统手术相当[18,19]。朱小龙等[20]报道36例FLLDH，其中17例采用PELD，19例采用经椎间孔腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)，结果显示PELD组手术时间、住院时间、恢复日常生活时间均明显短于TLIF组，末次随访2组MacNab优良率差异无统计学意义(82.4% vs. 89.5%)。钟远鸣等[21]报道45例FLLDH，其中24例采用PELD，21例采用TLIF，PELD组优良率高于TLIF组(95.8% vs. 81%)。

与传统开放手术[包括开窗髓核摘除术、TLIF、后路腰椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)]相比，目前认为PELD治疗复发性腰椎间盘突出症有如下优点：①手术在局麻下操作，术中有效的医患互动对于避免神经根损害有积极意义，故安全性高[22,23]，且创伤小，术后康复快；②无需破坏关节突，较好地保留脊柱后方结构，避免广泛椎旁肌剥离显露，对脊柱稳定性影响小；③水介质下操作，术野清晰，出血少，利用椎间孔镜下微创器械有利于椎管内瘢痕组织松解；④无需进入椎管，避免对硬膜囊和神经的干扰或误伤；⑤近期疗效可靠[6,8,15,24,25]。

由于椎间孔镜下操作难度相对较高，视野和操作空间有限，容易发生硬脊膜撕裂、神经根损伤、出血增加及手术切除不彻底等并发症[26]。郑文杰等[27]报道68例PELD，12例术后减压神经支配皮肤感觉区麻木或麻木加重，9例支配区痛过敏、烧灼感、蚁爬、发冷等感觉异常，8例减压神经根支配肌肉的肌力减退或肌力减退加重，但多数(11例)在1周～3个月内完全恢复。发生并发症的原因主要有2点：①置入工作通道过程中对出口根及神经节的挤压伤；②减压过程中射频电极在神经节附近过多骚扰，造成副损伤。段丽群等[28]报道PELD治疗21例FLLDH，术后3例感觉异常，1例髓核残留，1例术后9个月复发，复发和残留的2例行经椎间孔入路椎间融合术翻修，症状缓解。术后感觉异常的可能原因同样认为与置管损伤和射频电极使用有关。由于FLLDH的髓核常向头侧移位，同时穿刺偏向腹侧，术中应适当注意，避免腰椎节段血管和脊柱前方血管损伤，一旦损伤可能造成严重的腹膜外血肿[29,30]。周跃等[31]指出，使用内镜治疗FLLDH需要具备良好的局部解剖知识和病理状态下的神经根与椎间盘关系辨认能力，需重视术中透视精确定位，术中精细操作，避免损伤神经，同时强调开展微创手术需要具有丰富的开放手术经验。

4 展望

综上所述，经皮椎间孔镜治疗FLLDH具有微创、安全、有效、康复快的优势，但也存在手术视野小、减压范围小、学习曲线陡峭等不足，术前准确诊断、术中精确穿刺和轻柔精细操作是手术成功的关键，有利于提高手术疗效，减少并发症。随着影像系统、内镜器械、动力工具的改进，经皮椎间孔镜下可视化技术、镜下融合技术逐渐发展，治疗FLLDH将会更加安全、有效。