脊柱内镜治疗复发性腰椎间盘突出症的进展*

黄保华 综述 钟远鸣 审校

(广西中医药大学第一附属医院脊柱外科，南宁 530023)

复发性腰椎间盘突出症 (recurrent lumbar disc herniation，RLDH)通常指椎间盘切除术后症状缓解，其后出现同一节段同侧和(或)对侧椎间盘再次突出，引起相应的神经、马尾压迫症状[1]，患病率在7%～24%[2]。RLDH患者由于初次后路手术的原因，术后通常伴有瘢痕异常增生、椎管内广泛粘连，合并腰椎滑脱和失稳倾向，增加再次手术的风险和难度。硬脊膜撕裂、脑脊液漏、神经损伤、感染等并发症是再次手术的常见并发症[3，4]。RLDH再次手术并发症发生率为0～34.6%，是初次手术的2.5～4.7倍[3～6]。除此之外，初次后路手术破坏了局部正常解剖组织结构，为手术安全，术者往往需要从正常解剖组织进入，扩大显露范围，后方组织结构的遭到更多的破坏，从而增加术后腰背痛和腰椎的不稳的风险。近年来，随着脊柱内镜技术的娴熟、理念的更新、器械的不断改进和发展，经皮内镜腰椎间盘髓核切除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)采用侧后方经椎间孔入路，避免再次手术分离瘢痕组织的困难，为治疗RLDH开辟了新思路。PELD 经侧后方经椎间孔入路可有效避开初次后路手术引起的瘢痕组织，从而避免脊柱后方组织结构的进一步破坏，降低传统再次手术分离后方瘢痕组织造成的神经损伤及硬膜撕裂的高风险，在RLDH 翻修手术中显示出特有的优势[7]。本文对脊柱内镜治疗RLDH进展进行文献总结。

1 RLDH发病有关因素

Suk等[8]认为腰椎间盘突出症术后复发的诊断需要初次手术后6个月以上症状缓解期。RLDH通过CT和MRI平扫即可确诊。对于责任节段的鉴别，应根据病史、体征及影像学进行综合判断，如仍然鉴别困难，可采用神经根造影、核磁共振水成像、椎间盘造影等检查进行鉴别，必要时可行诊断性神经根阻滞术，综合判断分析以明确责任节段。胡强等[9]认为对于多节段腰椎退行性疾病患者，术前可通过选择性神经根阻滞术进一步明确责任节段，再采取个体化的手术方式治疗。一旦症状、体征和影像学检查相符，再结合神经根造影阻滞术结果，进行综合分析，以定性和定位诊断。

腰椎间盘突出症术后复发率7%～24%，随着术后随访时间的延长，复发率呈逐渐升高趋势[2，3，5，10]。目前，腰椎间盘突出症术后复发的病因尚不明确，多数学者认为初次手术中椎间盘突出的髓核组织切除不彻底是造成复发的主要原因，尤其是椎间盘内一些已变性、崩裂、游离的髓核组织切除不彻底。Kuh等[11]通过实验研究认为初次椎间盘切除后残余的椎间盘组织具有再生功能，能够再生并填充修复切除后的空间，这些再生的椎间盘组织可能成为椎间盘突出复发的因素之一。Carragee等[12]对187例单节段原发性腰椎间盘切除术进行前瞻性研究，通过对术中纤维环完整性和突出类型预测术后复发情况，根据术中情况分为4组：纤维环缺失组、纤维环碎裂组、碎裂包裹组、无纤维环破裂组，结果显示纤维环缺失组(椎间盘脱出游离、后方大块纤维环缺失)再突出和翻修比例(27.3%)较其他组高(1.1%，9.5%，12.5%)，且纤维环本身缺损大或纤维环切除广泛者术后复发率(21.2%)会明显升高(1.1%，4.8%，6.3%)。一些学者持不同观点，他们认为RLDH发病机制为椎间盘本身退变的生理延续。初次手术切除突出、变性的椎间盘髓核组织，未能阻断脊柱退变本身的继续发展，加之初次手术对椎间盘组织进行破坏、干扰，从而加速退变的进程。初次手术后的椎间盘纤维环切口由薄弱的瘢痕修复，椎间盘退变随时间推移而进一步加重，退变的椎间盘髓核组织从薄弱的瘢痕组织处再次突出，从而复发。尽管如此，RLDH的病因、机制尚存争议，需要更高级别循证医学证据支持,但复发的危险因素得到基本认同[13]。Yaman等[14]回顾分析126例腰椎间盘突出症术后复发情况，术前椎间盘突出高度[复发组(19.1±4.6)mm和非复发组(15.0±3.3)mm]，BMI(复发组24.8±0.8，非复发组23.8±1.3)是椎间盘髓核再次突出的危险因素。Morgan-Hough等[15]对531例腰椎间盘突出切除术后进行16年随访，椎间盘复发率与突出类型有关(突出型OR=2.6，脱出型OR=0.23，游离型OR=0.65)，突出型椎间盘复发需行二次手术的风险是脱出型及游离性的3倍。Li等[16]将连续321例接受手术的单节段腰椎间盘突出症分为复发组和非复发组，通过单变量分析和多重逻辑回归分析评估变量和RLDH之间的关系，结果显示性别、年龄、当前吸烟、体重指数、职业、创伤、手术、突出类型、椎间盘高度指数、小关节方向、小关节向性与RLDH显著相关。Shin等[17]研究显示：腰骶移行椎和屈伸位X片上的椎间隙过度活动也是椎间盘切除术后复发的高危因素。大多数学者认为椎间盘复发是多因素导致，各因素相互作用协同。除此之外，李柱海等[18]认为还与术后是否有外伤史，患者术后康复锻炼情况及患者的依从性密切相关。

2 RLDH脊柱内镜手术适应证及禁忌证

RLDH的手术治疗应严格把握手术指征，正确手术适应证选择是手术成功的关键，关系到术后症状、体征、功能是否改善，直接影响到手术疗效和满意率。Suk 等[8]认为再手术指征为：有明确的根性症状；严格保守治疗无效；同时有明显神经根受压的症状和体征，并有影像学支持。Osterman等[19]和车艳军等[20]同意Suk等提出的在手术指证，同时他们强调手术适应证中的临床症状、体征及影像学表现相一致。RLDH再手术除上述指证外，临床上往往会忽略患者心理状态和心理因素，这些是再次手术需要慎重考虑的因素。一些研究[21，22]显示大多数手术患者在术前会产生比较强烈的生理与心理的应激反应，这种应激反应在再次手术中得到强化，将影响到术后较长一段时间，直接影响术后康复。脊柱手术本身有一定的危险性、初次手术复发、再次手术的相关风险及再次手术再复发的等问题，使患者术前有可能产生抑郁、焦虑等负性情绪，手术效果及患者的预后往往受这种术前焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪影响。因此，RLDH再手术应常规进行术前心理评估和干预，对于严重心理疾病患者应列为相对禁忌。赵新华等[23]认为RLDH手术治疗方案的选择应采用个体化原则，因人而异，有多种手术方法，仍存在许多争议[2]。目前，多数学者[23，24]采用融合手术，他们认为内固定融合手术有如下优点：①可减少椎间盘再次突出；②减少退变椎间隙的应力；③稳定脊柱；④可减少节段间活动度等优势。车艳军等[20]主张RLDH的手术方案选择应遵循有限化原则：对术前无腰椎失稳运动、退变滑脱或者椎管狭窄者，且术后腰椎活动度要求较高，可有选择单纯椎间盘切除，对术前已有腰椎失稳、退变滑脱或者椎管狭窄者行腰椎融合及内固定。王洪伟等[25]支持上述观点。Li等[26]通过meta分析对比经皮椎间孔镜与开放手术治疗RLDH，经皮椎间孔镜手术相比传统开放性手术具有创伤小、康复快等优势，是治疗RLDH一种极其有效的方法。Choi等[27]采用经皮椎间孔镜治疗RLDH，相比传统手术，该手术具有安全性高、创伤小，是治疗RLDH极其推荐手术方式。Onyia等[28]对各个术式进行综合对比分析认为：①在临床疗效方面，没有任何研究显示一种方法比另一种方法更有优越性；②微创手术具有更少的时间，更低的成本，更快的恢复和早日恢复工作早期优势；③手术方式的选择应根据外科医生的经验，该医院的设备、设施综合考虑；④融合手术不是必需的。

脊柱疾病的治疗要取得满意效果，前提是精确诊断，然后是正确选择手术适应证。经皮椎间孔镜手术有严格的手术适应证，RLDH由于本身疾病的特殊性，对手术方式的选择需更加谨慎。白一冰等[29]认为RLDH脊柱内镜的适应证为：除遵循上述常规手术适应证之外，在手术适应证选择有其特殊性：如压迫神经根腹侧的软性突出物；对有内固定装置患者，应考虑对椎间孔镜工作通道建立无影响；对一些不能耐受开放手术患者(年龄大、合并严重的基础疾病)和不能耐受全身麻醉下常规手术的70岁以上患者可考虑采用椎间孔镜进行治疗。

徐峰等[30]提出RLDH的脊柱内镜禁忌证为：先天性腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎失稳、多节段椎间盘突出压迫、腰椎感染、腰椎肿瘤、腰椎创伤、马尾综合征等患者。白一冰等[25]认为治疗RLDH最重要的影响因素是对患者的筛选，不是所有的复发患者均适合接受椎间孔镜手术治疗：①椎管内严重粘连、骨质增生严重者；②腰椎可能存在失稳风险时；③内镜工作通道建立位置不满意时；④再发后神经系统压迫超过1年以上。黄保华等[31]提出硬膜外和神经根周围纤维化瘢痕形成造成神经根背侧压迫这一类病例选择经皮椎间孔镜须谨慎，常提示术后疗效欠佳。RLDH再次脊柱内镜手术同样面临一些难题：初次手术后瘢痕组织粘连，术中镜下解剖结构辨认困难；术中需要对粘连的硬脊膜、神经根进行全长松解；加之脊柱内镜本身有较长的学习曲线。因此，对于RLDH脊柱内镜治疗除严格把握上述适应证和禁忌证之外，还应考虑手术医师的镜下操作能力，是否有较丰富脊柱内镜手术的经验，初学者需慎重选择RLDH。

3 RLDH脊柱内镜治疗的临床疗效及优势

初次手术后产生的瘢痕组织粘连和正常解剖结构再次破坏是传统开放面临棘手的问题，瘢痕组织的粘连增加硬膜囊撕裂和神经损伤的风险。RLDH 传统开放手术有很多并发症，Onyia 等[28]报道传统开放椎间盘显微切除手术硬膜囊撕裂的发生率高达20%以上。PELD与传统开放腰椎间盘显微切除术(open lumbar microdiscectomy，OLM)相比有很多优点，PELD在局麻下进行操作，手术过程中避免后方瘢痕组织剥离，不损伤脊柱后方组织，极大减少手术入路的膜囊撕裂和永久神经损伤的并发症。PELD对后方组织损伤小，术后疼痛较轻，康复快，在水介质下操作，术野清晰，故采用PELD治疗RLDH能有效避免神经、硬脊膜、脊柱后部结构和椎旁结构的再次损伤[6,25,27,32～34]。Liu等[35]前瞻性研究连续401例RLDH首次行PELD或微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)，分析翻修手术后的临床和影像学结果以及并发症。在满意率方面，PELD组(91.3%)低于MIS-TLIF组(95.2%)，MIS-TLIF组6例硬脑膜撕裂，1例术后椎间隙感染。PELD组1例患有永久性神经缺陷，12例再次复发。与MIS-TLIF相比，PELD具有以下几个优点：①在局部麻醉下进行；②很少有与手术相关的并发症，如硬脑膜撕裂；③融合疾病的罕见可能性，如邻近节段。然而，PELD也面临着一些问题，例如术后长期慢性腰痛的比率相对较高。Hoogland等[7]对262例RLDH施行PELD，90.84%患者通过随访问卷进行2年随访，腰腿痛明显改善，Macnab优良率达到85.71%，认为PELD治疗RLDH是一种有效的方法，并发症少，患者满意度高。Ahn等[36]采用 PELD 治疗43例RLDH，经过31个月随访观察，VAS评分由术前(8.72±1.20)分降至术后(2.58±1.55)分，Macnab优良率达到81.4%。黄保华等[31]报道经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘髓核切除术治疗RLDH 32例，改良MacNab标准优良率81.2%。Hoogland、Ahn及黄保华等的研究中均未出现硬膜囊撕裂的并发症。徐少克等[37]采用经皮内镜手术治疗32例RLDH，经侧后方入路，不需要处理后方瘢痕组织，避免更多的脊柱结构破坏，故相对传统手术时间短，并发症少。他们认为经皮椎间孔镜治疗RLDH需要排除是否存在节段不稳。严格选择手术适应证，经皮椎间孔镜治疗RLDH可取得满意的早期临床疗效，但远期疗效报道甚少，对该技术的评价还需进行多中心、长期随访研究，从而得到高级别的循证医学证据。目前认为PELD治疗RLDH有以下优点：①手术局麻下操作，创伤小，术后康复快，术中有效的医患互动对于避免神经根的损害有积极意义，故安全性高[38]；②经皮侧后方椎间孔入路极大程度上避免传统入路后方瘢痕组织的分离困难，节约手术时间，同时也避免再次剥离和牵拉瘢痕粘连的神经根造成再次损伤，术后并发症少，避免广泛椎旁肌剥离显露，对脊柱稳定性影响小；③水介质下操作，术野清晰，出血少，镜下利用微创器械有利于椎管内瘢痕组织的松解；④近期疗效可靠[6，26,27,36～41]。

4 展望

综上所述，经皮椎间孔镜在治疗RLDH有其独特的优势，但也存也存适应证相对窄、手术视野小、减压范围小、暂不能镜下融合及陡峭的学习曲线等不足，故临床应用相对局限。经皮椎间孔镜技术治疗RLDH病例选择非常重要，是手术成败关键，医师需要根据自身经验和技术熟练程度综合选择合适病例，才能将脊柱内镜利益最大化。经皮椎间孔镜在治疗RLDH已取得早期满意疗效及微创优势，随着新的影像系统、内镜器械、动力工具的进一步改进和发展，经皮椎间孔内镜下微创腰椎融合技术来临，必将突破目前经皮椎间孔镜治疗RLDH的手术禁忌证和相对禁忌证，也将该技术的微创优势发挥的淋漓尽致。