从藏象学说认识消渴

徐 飞,刘杰民

(1.贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳 550001;2.贵州省人民医院,贵州 贵阳 550002）

消渴的临床表现为多饮、多食、多尿、体质量减轻,相当于西医的糖尿病。西医认为糖尿病是胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗引起的以慢性高血糖为特征的疾病[1]。随着人们生活水平提高、生活方式改变,以及人口老龄化加剧,该病发病率居高不下,严重威胁着人们的健康水平。本文从藏象学说出发,以期为治疗该病提供新思想,指导临床应用,提高临床疗效,减轻患者痛苦。

1 藏象学说源流

“藏象”一词首见于《黄帝内经》。《素问·六节藏象论》言:“帝曰:藏象何如? 岐伯曰:心者,生之本,神之变也;其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气……凡十一脏,取决于胆也。”藏象是人体内在的生理病理表现于外的一种征象,其是古代哲学思想、解剖知识、人体病理生理理论及生活经验和实践的智慧结晶。其中“藏”即内在的脏器,“象”则为内在脏器表现于外的现象。《灵枢·五阅五使》言:“五官者,五脏之阅也……脉出于气口,色见于明堂,五色更出,以应五时,各如其常,经气入脏,必当治理……血气有余,肌肉坚致,故可苦以针。”是以五色为例,认识藏象的含义:“鼻者,肺之官也……肺病者,喘息鼻张”,可看出五官就是五脏的外候,五脏有病,可从其相应外候的五官进行诊断,藏象学说的要点即是内脏生理活动与外在生理病理变化的内外的具体体现。《灵枢·本脏》指出:“视其外应,以知其内藏,则知所病矣。”体现了思外揣内的诊断方法,通过外在现象变化测知内在病变。有学者指出,藏象学说其实是以五脏为中心的生理病理学理论[2]。其中,藏象与脏腑有广义和狭义之分,广义上是人体五脏(心、肝、脾、肺、肾）、六腑(三焦、胆、小肠、胃、大肠、膀胱）、奇恒之府(脑、髓、骨、脉、胆、女子胞）的总称;狭义上的脏腑是指人体内在的视之可见、触之有形的实体脏器。藏象是一个动态的生理、病理概念,其重在从象把握内脏的生理活动规律,既有解剖实体又有集合功能的双重含义[3]。

2 五脏与消渴的相关性

消渴的病因复杂,病机繁多,临床表现错综复杂。笔者通过对前人经验的总结,发现本病病因多为外感六淫、饮食不节、情志失调、五脏虚弱、房劳过度,而脏腑虚弱是其重要病因之一,其中以肺、胃、肾常见,涉及心、肝;多数医家一致认为该病病机为阴津亏虚,燥热偏盛;临床表现以“三多一少”为主,即多饮、多食、多尿及体质量减轻。脏腑虚弱为消渴发病的重要病因,以肺、胃、肾三脏为主,其中以肾为根本。《外台秘要》引近效李郎中之论“三消者,本起于肾虚”。陈士铎在《石室秘录·消渴》中言:“消渴之症虽有上中下之分,其实皆肾水之不足也。”脏腑之间除生理上相互协调外,病理上也存在相互传变。现归纳如下。

(1）先后天失常(脾与肾） 《丹溪心法·消渴》云:“酒面无节,酷嗜炙爆糟藏咸酸酢醢甘肥腥膻之属,复以丹砂玉石济其私,于是炎火上熏,脏腑生热,燥炽盛津液干,焦渴饮水浆而不能自禁。”饮食不节,损伤脾胃,使其不能濡养四肢肌肉,则肌肉瘦削,肢体乏力,肤黄,多食易饥。《素问·脏气法时论》曰:“脾病者,身重,善饥肉痿。”脾胃为后天之本,充养先天,先后天相互为用,则生化有源,机体才能处于平和状态。东垣认为“胃强脾弱,约束津液不得四布,但输膀胱,故小便数而大便难者”,脾胃病变可影响肾及膀胱,此为后天不能充养先天,故脾病及肾。

(2）水不润金(肺与肾） 消渴中上消病位在肺,从五行生克角度出发,肾水亏虚,不能上润肺金,肺金失润,则肌肤干燥,渴而多饮。《景岳全书·三消干渴》言:“三消之病,三焦受病也。上消者,渴证也,大渴引饮,随饮随渴,以上焦之津液枯涸。古云其病在肺。”《医学纲目·消瘅门》言:“肺病则津液无气管摄,而精微者亦随溲下,故饮一溲二,而溲如膏油也。”可知,肺与消渴的发病关系密切。

(3）肝木失养(肝与肾） 《临证指南医案》云:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”此为肝气郁而化火,耗伤津液,消渴发病,本就阴液不足,加之郁而化火,郁火越盛,津越伤,肝木失于濡养,上逆则目赤;肝主筋,筋脉失养,则见筋脉拘急不舒,肢端麻木;肝血不足,目失所养,则两目干涩,视物模糊。《素灵微蕴·消渴解》曰:“消渴之病,则独责肝木而不责肺金。”《四圣心源·消渴》中:“消渴者,足厥阴之病也。”均强调肝脏在消渴发病中的重要性。

(4）水火不济(心与肾） 《素问·气厥论》言:“心移寒于肺,肺消……心移热于肺,传为膈消。”消渴发病与心火旺盛有关。《素问·气交变大论》云:“岁水太过,寒气流行,邪害心火。民病身热烦心。”心火依赖肾水制约,若肾水亏虚,心火偏亢,则心悸、失眠不适;心阳与肾阳互用,肾阳亏虚,不能化气行水,水液泛滥,上犯于心,则惊悸不宁、水肿等。

3 消渴的用药规律

消渴非一脏一腑病变,也非一方一药即可治愈。临证时从藏象学说出发,遵循辨证治疗的原则,根据病变脏腑用药,疗效常出乎意料。《景岳全书·三消干渴》言:“阴虚之消,治宜壮水,固有言之者矣。”常用熟地黄、龟甲、知母、山药、茯苓等滋养肾阴,方常选六味地黄丸、陈士铎创制的引火升阴汤、合治汤等方剂,补肾水之不足。《慎斋遗书》中云:“盖多食不饱,饮多不止渴,脾阴不足也。”若脾阴不足,常用参苓白术散以滋补脾阴;若热甚则可用天花粉、麦冬、地黄、黄连等清热生津之品。依据刘完素所言“补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济一身津液之衰”等依次类推,根据药物四气五味、脏腑归经用药,使药效直达病所。

4 小结

中医认为消渴发病机制为阴津亏虚,燥热偏盛[4]。结合该病的发病机制、临床症状,发现其与五脏的生理、病理变化有一定关系。因此,从藏象学出发,认识该病,指导临床用药,对该病的症状缓解具有一定优势。