针刺疗法参与体外受精-胚胎移植技术研究进展*

徐新宇，吕 咪，蒋 壮，韩 卉，李胜利，范丽丽，戴 蕾，刘俊楠，王玉凤

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)俗称试管婴儿，是将妇女的卵子从卵巢内取出之后，与精子一同置于培养液中，使其受精，在体外将受精卵培养成早期胚胎，再将胚胎移植到妇女子宫内发育成熟以获得新生儿的技术[1-3]。自1978年世界第一例试管婴儿诞生，人类生殖工程研究便逐渐展开。目前借助IVF-ET技术，临床妊娠率已达到30%左右，但此项技术仍旧存在取消率高(约15%～24%)、活产率高、流产率高以及卵巢反应低下、易出现异位妊娠和卵巢过度刺激综合征等问题[4]。近年来，中医药逐步参与到辅助生殖技术之中，中医针刺疗法在生殖医学的研究也蓬勃展开[5]，在降低和治疗并发症、提高活产率等方面发挥了重要作用。笔者通过“试管婴儿”“针灸”“针刺”“辅助生殖技术”等关键词检索，收集2008—2018年相关文献，对以针刺为主的中医疗法参与IVF-ET技术的现状及展望作一综述。

1 单纯针刺研究及对女性生殖的作用

针刺疗法作为中医文化瑰宝，具有疏通经络、调和阴阳及扶正祛邪的作用[6]。王楠[7]和唐红云[8]在对试管婴儿失败患者中医证型分布规律的研究中，认为妇女常见证型为肾虚肝郁、肾虚肝郁血瘀、肾虚肝郁血瘀夹湿热证及脾肾两虚肝郁血瘀。《灵枢·刺节真邪》曰：“用针者，必先察其经络之实虚。”《灵枢·根结》言：“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”针刺对女性生殖具有针对性作用。韩济生[5]认为,穴位刺激可以改善子宫血流，减轻受试者的精神应激，改善子宫内膜对胚胎的容受性。汪秀梅等[9]将60例肾阳虚不孕症患者随机分为观察组与对照组，对照组给予超排卵长方案干预，观察组在此基础上给予针刺治疗，穴取中脘、带脉、天枢、中极、关元、气海、子宫、足三里、三阴交、血海、太冲，其中子宫、足三里运用温针灸，月经前10天治疗，1日1次，到月经前1天停止，连续治疗3个月，结果观察组的移植成功率、肾阳虚症状体征积分、月经症状积分、子宫内膜水平的变化分型等评价指标的结果均优于对照组，认为针刺可以缓急镇痛、改善血流及子宫内膜状况。王敏等[10]认为针刺可以抑制输卵管炎症，提高子宫内膜容受性，促进卵泡发育及排卵。帅振虹[1]认为针刺在辅助取卵镇痛、改善卵巢功能、有效缓解IVF-ET患者焦虑紧张情绪等方面作用显著。相关研究示例较多，总体而言，针刺对女性的作用包括促进卵泡发育及排卵、改善子宫血流及容受性、取卵镇痛及缓解焦虑。此外，尚有研究发现针刺疗法可以通过调节血清中E2浓度影响卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生、改善卵子质量、干预IVF-ET周期[11-14]以及降低不孕患者心理压力和子宫内膜蠕动波[15]，进而提高试管婴儿的成功率。

2 针药结合参与IVF-ET技术

试管婴儿助孕成功的关键在于着床。研究表明，试管婴儿的受精率可达到90%，但胚胎移植之后，其妊娠率却不足30%。中医来讲，提高试管婴儿成功率关键在于补肾，《素问·逆调论》言：“肾者水脏，主津液。”故补肾首先要补养阴血。李东等[16]将补肾活血养血的中药运用到IVF-ET技术，治疗卵巢储备功能低下的63例患者，表明在超促排卵阶段，补肾活血养血的中药借助与外源性激素的协同作用，减少激素用量，提高了卵细胞的数量和质量，进而提高了受精率和优质胚胎率。单纯运用中药，亦可达到提高试管婴儿成功率的效果，但随着治疗手段的丰富与相互贯通，针刺与中药的结合呈现出较大优势。针灸联合中药的治疗方法激发了机体接受非特异性刺激之后出现的自我调节作用，两法联合具有平衡阴阳、调节脾脏和疏经活血的作用[17]。刘希茹[18]认为针药结合可以提高卵子质量、改善子宫内膜容受性、降低药物不良反应、减少并发症及治疗基础疾病。李军等[19]将165例接受试管婴儿助孕的患者随机分为两组，对照组采用常规的超排卵长方案，研究组则序贯施以卵泡生长刺激中药方(药用：石斛、枸杞子、桑寄生、合欢皮、菟丝子、补骨脂、桑葚子、土鳖虫、覆盆子各10 g，二地、甘草各5 g)7剂和安胎固胎方(药用：石斛、桑葚子、菟丝子、玄参、麦冬、桑寄生、补骨脂各10 g，二地、黄芪各15 g，莲子心5 g，移植后3天服用)10剂；同时序贯施以体针(平补平泻法，移植前30 min选择内关、百会、地机、太冲和归来；移植2 h后选择足三里、血海、合谷、三阴交)和耳针(穴取：子宫、内分泌、脑点穴、神门)，留针25 min。从四肢乏力、体重上升、少尿、头晕恶心4个方面评价不良反应的发生率，结果表明,针灸联合中药较常规方法，更能提升试管婴儿的成功率。蔡惠颜等[20]通过针灸联合中药的方法，亦证明联合方法对提高试管婴儿成功率的有效性，同时，通过将189例接受试管婴儿手术的妇女分为A(35岁以下，30例)、B(35～39岁，83例)、C(39岁以上，76例)3组，记录各组的受孕情况、成活情况及未孕情况，表明高龄妇女受孕几率小，体现于中医药与IVF-ET技术的联合运用中。

3 针刺联合理疗参与IVF-ET技术

针刺与理疗的联合，主要体现在结合电针及腔内短波理疗上。除加强穴位刺激，增进效果之外，韩济生[21]认为电针可以促进脑内加速生成具有镇痛作用的物质，发挥镇痛作用。相关研究亦表明，电针可通过介入实施IVF-ET技术患者的取卵过程，实现镇痛、提高获卵率的目的，有效缓解术后恶心、呕吐的症状[22-23]。腔内短波理疗是借助VLH-D短波理疗仪的红外光热辐射，扩张局部血管，加速血流，改善微循环及局部营养状态，通过增强白细胞与巨噬细胞的能力，提高机体的免疫功能。孙振高等[24]将97例IVF-ET患者随机分为单纯西药组(46例)和腔内短波理疗联合针刺组(51例)，单纯西药组采用黄体期长方案，另一组在此基础上，在月经干净之后每日进行理疗和针刺，直至注射HCG日。测定两组HCG日子宫内膜厚度、类型、RI值，并观察两组取卵数、优卵数、优胚率及妊娠率等指标。结果表明腔内短波理疗联合针刺可以明显提高IVF-ET患者子宫内膜容受性，提高妊娠率。孙振高亦提出，目前阶段对于子宫内膜容受性的监测手段有限，仅包含超声、内分泌和动物实验，如何拓宽监测手段以及运用科学的方法规范临床，仍是亟待解决的问题。

4 针刺的时间特色

针刺向来注重时间，《灵枢·四时气》言：“春取经、血脉、分肉之间……冬取井荥，必深以留之。”包括子午流注、灵龟八法与飞腾八法等在内的传统时间针灸疗法即是根据人体气血的周期性盛衰变化，从而选取气血盛而开的腧穴进行组方针刺的方法。郭佳等[25]认为不同时间点针刺对调节神经内分泌、改善卵巢与子宫供血以及缓解紧张焦虑的情绪具有不同的影响。针刺在参与IVF-ET技术的过程中，表现为多种时间特色，如“五期三法”、周期疗法和序贯疗法等。郑国平[26]将IVF-ET技术分为5期，包括开始前的准备期、开始后的促排期、取卵至移植期、移植后期及孕后期。准备期和促排期运用补养肾精、兼运脾调气活血的中药联合4组穴位：①妇科六针：归来(双)、子宫(双)、中极、关元；②神庭、合谷；③足三里、三阴交、太溪、阴陵泉、中脘、百会；④耳穴：神门、卵巢、子宫、肾(1次选2穴)。取卵至移植期运用补养肾精、兼调气血、疏肝安神的中药联合准备期取穴，2～3次/周。移植后期和孕后期则以补肾健脾、养精益气、兼调气血的中药联合百会、中脘、足三里、妇六针等，其中移植后期2次/天。孕后期妇六针去中极、关元，加气海、天枢，1次/周，孕满8周后，去妇六针。“五期三法”根据实施IVF-ET的时间顺序进行划分，针对每一个阶段进行治疗，有效提高了卵子数量与质量，使得受精卵成功着床。周期疗法和序贯疗法均是根据月经周期4期的阶段特色进行针刺，颜宇轩等[17]在治疗脾肾阳虚型卵泡发育不良的60例患者时，将其随机均等分为观察组和对照组，其中对照组穴取关元、足三里、太溪、血海、子宫、三阴交；观察组主穴用足三里、太溪、血海、三阴交，卵泡期加大赫、关元，排卵期加太冲、合谷，黄体期加关元、气海并灸。治疗3个月之后，观察组总有效率为92.9%，显著高于对照组85.2%，针灸周期疗法更具疗效。周莉等[27]亦认为,针灸序贯疗法在改善卵巢储备功能、提高卵子质量、增加子宫内膜厚度及容受性、调节激素水平、提高卵巢反应性和治疗多种妇科疾病、改善临床症状等方面具有重要作用。

5 针刺的选穴特点

针刺的选穴规律依据选穴的频数分析得出。笔者分析徐金龙等[28]对2000—2016年间公开发表的有关针刺在辅助生殖领域选穴规律的文献资料的探究成果，总结如下。

5.1 体针选穴

体针的选穴，主要分布于督任二脉、足三阳经、足三阴经、手少阳经、手厥阴经，另有部分经外奇穴。分析穴位分布经络，均与胞宫联系密切。《素问·六节脏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精而主生殖，“胞络者系于肾”(《素问·痿论》)，督任二脉同起于胞宫，任脉主胞胎。又《临证指南医案·淋带》言：“女子以肝为先天”，且脾胃生化气血、滋养胞宫，故取脾经、胃经、肾经、肝经、督任脉上穴位，可使胞宫得先天之滋灌，得后天之荣养，强壮胞胎。任脉常取中极、气海、关元、神阙、中脘；督脉有腰阳关、神庭、百会、命门；脾经有地机、血海、阴陵泉、三阴交、公孙；肾经有复溜、然谷、太溪；肝经有行间、太冲；胃经有足三里、天枢、归来、丰隆；大肠经有合谷；胆经有阳陵泉、足临泣、带脉；三焦经有外关；心包经有内关。十二正经多取五输穴,经外奇穴则包括子宫、十七椎等。而其在主穴中出现频率最高的分别为三阴交(32次)、足三里(25次)、太冲(22次)、血海(22次)、关元(20次)。三阴交属脾经，为足三阴经之交会穴，可补三阴、调气血、益胞脉；足三里为胃经之合穴，多气多血，可调补脾胃以益气血之生化；太冲为肝经原穴，配三阴交可疏肝解郁、调理气血；血海调经统血、调畅气机；关元调摄气血。诸穴皆与气血相关，故可调补气血以益胞宫。体现了针刺对妊娠结局的积极作用。

5.2 耳针选穴

耳穴治病，历史悠久。《灵枢·五邪》记载：“邪在肝，则两胁中痛……取耳间青脉以去其掣。”《灵枢·厥病》称：“耳聋无闻，取耳中。”耳针在辅助生殖领域的取穴，亦有规律可循。耳穴常用子宫、内分泌、肾、神门、卵巢、交感、皮质下、脑点等。其使用频率中，内分泌10次，神门、子宫各9次，脑点8次，其余各1次。内分泌可补精益气、神门镇痛、镇静[29]，子宫补肾兴阳、通调气血，脑点滋补肝肾、养血调经，卵巢等穴尚可调经养血、滋益肾精，诸耳穴尚可补气血、益胞胎、促进胞胎着床。另有研究表明，耳廓有迷走神经在内的较为丰富的神经网，可以调节全身各脏腑及神经系统，内分泌、子宫、神门及脑点等耳穴亦可协调脏腑之间的功能。何婉珊[30]在穴位刺激配合辅助生殖技术提高妊娠结局的Meta分析及用穴规律研究中，发现穴位刺激配合辅助生殖技术确有提高妊娠结局的疗效。

6 讨论

以中医针刺疗法联合中药、理疗为一体的中医药治疗手段，已然广泛应用于体外受精-胚胎移植的辅助生殖技术之中。单纯针刺在促进卵泡发育及排卵、改善子宫内膜血流及容受性、取卵镇痛及缓解焦虑紧张情绪等方面疗效显著，而针刺与中药和理疗的联合更使得针刺对女性的作用大大增强。针刺的时间尚有讲究，基于IVF-ET技术不同阶段的“五期三法”(“五期”包括开始前的准备期、开始后的促排期、取卵至移植期、移植后期及孕后期；“三法”包括补养肾精、兼运脾调气活血，补养肾精、兼调气血、疏肝安神，补肾健脾、养精益气、兼调气血)和基于月经周期分期(卵泡期、排卵期、黄体期和月经期)的“周期疗法”和“序贯疗法”，使得体外受精-胚胎移植技术的成功率更加提高。针刺的选穴特点中，体针穴位主要分布在督任二脉、足三阳经、足三阴经、手少阳经、手厥阴经及部分经外奇穴，耳针选穴主要为三阴交、足三里、太冲、血海、关元，诸穴位皆可调补气血，起到荣养胞胎的作用，尤其体针与耳针的联合应用，大大提高了妊娠结局的疗效。总体而言，中医针刺疗法参与到体外受精-胚胎移植技术中，对试管婴儿的成功率是一个很大的提高。

经过30年的发展，IVF-ET技术目前已经在控制性超排卵、影像学检查与监测、胚胎体外成熟培养及冷冻、筛选具有发育潜能的胚胎等方面取得显著成效[31]。但是仍旧存在以下几点不足：①尽管受精率已经达到90%，但卵巢反应低下、流产率高及胚胎着床障碍等瓶颈问题仍然突出，妊娠率依然在20%～30%的低水平徘徊[32]；②促排卵技术容易导致医源性卵巢过度刺激综合征(OHSS)和医源性多胎等问题，且妊娠时常伴随妊娠高血压综合征、胎盘早剥及糖尿病等并发症，不同的试管婴儿技术亦影响肝内胆汁淤积症的发生[33]，威胁孕妇健康；③试管婴儿移植术后患者的焦虑紧张情绪较为突出[34]；④经IVF-ET技术出生的个体或患高血压的风险较高[35]；⑤临床报道尚缺乏大样本随机对照试验的验证[1]，且施针者及手法不同，同样的取穴使得效果不一，并缺少统一的疗效鉴定标准；⑥妊娠后的远期后遗症问题尚缺乏追踪报道等。此外，试管婴儿费用昂贵及伦理问题尚需解决[36]。

中医药坚持“谨查阴阳所在，以平为期”的原则，参与到IVF-ET技术之中，已经在总体上促进了卵泡发育及排卵、改善了卵细胞质量、促进了受精和胚胎发育、改善了子宫内膜容受性。并且补肾方药的使用有效改善了卵巢储备功能低下及卵巢反应不良状态，促进了受精卵着床，借助扶正祛邪的方法亦显著改善医源性OHSS的症状[37]。翁晓晨[38]和李青[39]等均证明针刺具有疏肝解郁之功效，对缓解孕妇的焦虑紧张情绪颇具效果。而徐琳等[37]认为中医药可以调整IVF-ET技术失败后，因卵巢功能受影响而闭经的状态。中医药已然有效提高了试管婴儿的妊娠率，将来更需要不断的探索、研究，在妊娠率上实现更大的突破，并寻求解决以上几点问题的更为有效的方法。