腹腔镜肾部分切除术治疗T1a期肾细胞癌

刘青林 陈建森

(南阳市第二人民医院泌尿外科，南阳 473000)

肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，在成人恶性肿瘤中占2%～3%，高发年龄为50～70 岁，以透明细胞癌多见[1]。随着各类影像诊断技术，尤其是CT、MRI等的纵向发展，体检的普及，小肾癌的临床检出率明显增加[2]。对于小肾癌，尤其是T1a 期肾癌，保留肾单位的肾部分切除术(nephron sparing surgery，NSS)越来越受到肯定。2009 年1 月～2017 年9 月我科采用腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)治疗119例T1a期肾细胞癌，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组119 例,男68 例，女51 例。年龄29～81 岁，(49.9±8.2)岁。体重指数 23.43±5.62。血尿49 例，血尿合并腰痛6 例，腰痛11例，腰痛合并腹背部肿块2例,临床无症状通过体检发现51例。肿瘤位于左肾56 例，右肾63 例；直径 0.7～4.0 cm，(2.4±1.9)cm。RENAL评分(3.9±1.6)分。

病例选择标准：①术前CT平扫+增强明确肾脏肿瘤，CT测量肿瘤直径≤4.0 cm，单发，肿瘤轮廓与肾蒂血管有分界；②术前ECT和CT增强均提示对侧肾功能正常；③TNM分期为 T1aN0M0，初次就诊，未行放化疗；④术前患者及家属均知情同意，签署知情同意书。

排除标准：①心肺功能障碍，不能耐受手术；②肝功能异常、慢性肾功能不全；③凝血功能障碍；④已发现转移，肾静脉或腔静脉癌栓。

1.2 方法

气管插管全身麻醉，常规留置尿管。健侧卧位，升高腰桥折刀位。腋中线髂嵴上2 cm切口置入穿刺针，充CO2气体，保持充气压力13 mm Hg，置入10 mm trocar后进镜体分离建立腹膜后腔。直视下第12肋下、腋前线肋缘下置入trocar。清理腹膜后脂肪，纵行打开Gerota筋膜。沿腰大肌上行，根据CT提示大致位置打开肾脂肪囊，暴露肿瘤并充分游离，充分游离显露肾动脉，阻断并记时。距瘤体边缘0.5 cm处用剪刀锐性剪除肿瘤。创面1-0薇乔线或 V-lock连续缝合，对肿瘤位置较深或可能损伤肾集合系统者采用双层缝合，在缝线尾处拉紧，靠肾脏表面留置1个 Hem-o-lok夹。松开肾蒂钳，记录阻断时间。术野彻底止血后关气。取出标本，留置腹膜后引流，关闭各穿刺点。切除标本送病理。

术后重症监护，静脉抗炎补液支持治疗。切口定期换药，观察有无出血、漏尿、切口感染。术后绝对卧床3 d后逐渐活动。术后每3个月复查血常规、肝肾功能、电解质、泌尿系增强CT、胸片、腹部B超。

2 结果

3例因术中出血、2例因肿瘤位置暴露困难中转开放手术。手术时间59～236 min，(112.6±16.2)min；肾缺血时间19～43 min，(28.6±9.2)min。术中出血20～137 ml，(74.7±41.5)ml。术后引流29～427 ml，(151.2±77.3)ml。术后引流管留置时间2～11 d，(4.2±1.2)d。术后胃肠功能恢复时间(恢复肛门排气)17～39 h，(33.4±15.3)h。术后继发性出血11 例，经止血、卧床后好转；尿漏2 例，半卧位、延长引流管留置时间好转；切口感染2 例，通畅引流加强换药后愈合。住院时间6～15 d，(8.6±3.4)d。术后病理：肾透明细胞癌87 例，乳头状肾细胞癌24 例，囊性肾细胞癌2 例，肾嫌色细胞癌2 例，未分类肾细胞癌4 例；3 例手术切缘阳性，经医患沟通并考虑患者体质因素，1 例3 个月后行开放根治术，余2 例临床随访。83例随访6～31个月，中位随访时间12个月，复发2例，2 例切缘阳性者1例术后17个月因车祸外伤死亡，1 例术后12 个月发现转移至同侧肾上腺，经沟通后采取靶向药物治疗。

3 讨论

T1a期肾脏肿瘤行NSS术后特异性5年生存率>90%[3]，与根治性肾切除术无统计学差异[4]。孤立肾肾癌(最大径1.5～6.0 cm)行肾部分切除术治疗安全有效[5]。LPN已经成为小肾癌的临床首选治疗方式，具有保护肾功能、创伤小、恢复快等优势，能获得与开放手术同等的效果[6]，术后肾功能恢复的程度[7]及肿瘤复发或远处转移率[8]差异无统计学意义。

对于LPN我们体会如下。①术前评估：手术成功的关键是手术指征的把握。了解患者既往有无腹膜后手术史，术前反复阅读CT，了解肿瘤局部的解剖结构，尤其是瘤体与肾蒂血管、集合系统的关系，肾动脉有无解剖变异。结合术者水平，能微创就微创，否则冒然腹腔镜手术，术中有可能出现分离困难，视野不清楚，有活动性出血无法控制等。对于我们基层医院，这一点尤为重要。②切缘阳性：这是为完整切除肿瘤的同时最大限度保护患者肾功能所必然面对的问题。本组3例切缘阳性，1例3个月后行根治术，余2例临床随访1例复发。我们反复考虑出现切缘阳性即刻行根治术的必要性，既是原则问题，也包含潜在的医患纠纷。术后病理回报切缘阳性有2个可能：一是术中操作使瘤体组织破碎以致病理科医生无法分辨边缘；二是肿瘤残留。理论上讲，切除创面随机四点以上术中冰冻切片分析似乎可以解决问题，但术中冷冻切片分析需要30 min以上，在等待的时间里，是直接缝合创面还是继续肾动脉阻断等待结果？由于取材少不能进行免疫组化，术中冰冻切片分析的结果往往模棱两可，似乎并不能为手术提供果断的指导。③腔镜下缝合技术：这直接关系到手术出血量、肾蒂阻断时间以及术后尿漏和肾周感染的发生率，是通过大量的实战获得的。由于肾脏及肿瘤组织血运丰富，肾动脉阻断能够控制有效出血并保持视野清晰，便于腔镜下操作，但是肾动脉阻断势必会造成肾脏热缺血损伤。多数研究[9～11]认为肾血管阻断热缺血时间是术后早期肾功能损害的独立危险因素，倾向于肾脏热缺血时间尽量控制在30 min内。董洪超等[12]报道术中阻断时间超过30 min，放开肾动脉5 min，并用冰盐水冲洗术野降低肾脏温度。我们体会再次阻断肾动脉并重新开始手术时，清理出一个清晰的术野需要较长时间，比较费时费力，尽可能一次性完成。腔镜下快速有效的缝合打结是关键，推荐使用V-lock自锁线，能节省时间。当然，近来有很多非阻断下肾部分切除术的大胆探索[13]，用于倾向外生型肿瘤，亦取得手术成功。肾动脉阻断术对术者操作技术要求较高。④肥胖的患者应引起足够重视。肥厚的脂肪，甚至是明显粘连的硬脂肪，明显阻碍腔镜下的分离和暴露。在肾肿瘤手术中，BMI高的患者(BMI>25.0)更易出现手术相关并发症[14，15]，尤其是增加术中出血量[16]。采用BMI评估肾周脂肪不够精确，鼓励依据CT评估肾周脂肪厚度和性质[17]。术前观察患者体型和CT，可明确腹膜后脂肪厚度，推荐进入腹膜后间隙后首先清理脂肪，再打开肾周筋膜，有利于手术有序进行。

综上所述，LPN治疗T1a 期肾脏肿瘤疗效确切，具有创伤小、恢复快等优点。理想的肾部分切除术是在完整切除肿瘤的同时，实现剩余正常肾组织最大化、病理学阴性、精细的缝合技术、保留肾无缺血性损伤、更少的术后并发症和更短的住院时间，随着技术的革新、方式的创新，LPN将取得更好的疗效和术后生活质量。