基于“三焦调神”理论的针刺治疗不寐症理论探析*

薛亚静，田 青，杨歆科△

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.广州医科大学附属第五医院，广东 广州 510700)

不寐，古籍又载“不得眠”“不得卧”“卧起不安”等，其基本病机为“神不安”，是识神过亢，元神不能内藏的表现。脑为“元神”、心为“识神”，心脑共主神明以调节寤寐之交替，魂为阳神，魄为阴神，寤寐的交替循环与阳魂和阴魄的动静变化密切相关[1]。三焦气化生成的气血津精是“神”的物质基础；三焦通过心包络、督脉分别与心、脑相通，心脑均赖三焦来实现其“主神明”的功能。由此可见，三焦是神魂魄之物质基础的化生之所和运行通道，且可辅助心脑实现其“主神明”的功能，使神安其舍。针刺治疗可以通过调理三焦、益气养血、畅达气血、蠲痰祛瘀的作用，使气血盛、气道通，神魂魄得养，达到魂安魄定而使寤寐交替有序。以下就针刺法通过充盈气血、调畅三焦，使神机颐养、魂魄通达而改善不寐的机制做一探析。

1 三焦气化充源、通路调畅乃人体神机秩调、魂魄循畅的重要基础

1.1 三焦乃气血津精化生之所和运行通道

《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，承津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血” “三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津”“精血同源”，故三焦是气血津精化生之所。《素问·灵兰秘典论》谓：“三焦者，决渎之官，水道出焉”“饮入于胃，游溢精气，上归于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”,以及《难经·六十六难》中记载之：“三焦者……主通行诸气”，均证实三焦有类似沟渠的疏导作用，可通行气血津精。

1.2 气血津精为神机充盛的物质基础，三焦畅达乃神机秩调的重要条件

1.2.1 气血津精乃神的物质基础 “生之来，谓之精，两精相搏谓之神”(《灵枢·本神篇》)，人之生，由父母阴阳之精相合而成，神由阴阳之精气交感而生；《灵枢·平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也”， 后天水谷之精气亦是神的化生之源，神的化生离不开先、后天精气。张景岳也明确提出：“神由精气而生”。《灵枢·营卫生会》谓：“血者，神气也”，“精满则气旺，气旺则神旺”(《杂病源流犀烛》)，故气盛血足则精旺，精旺则神亦旺。气血津精是神的物质基础。

1.2.2 神赖于三焦实现其统帅作用 “三焦通，则内外左右上下皆通也” (《中藏经》)，脑为“元神”、心为“识神”，心脑共主神明，均赖于三焦通达周身来实现其对机体寤寐等方面的统帅作用。

三焦辅助心神行令。“三焦手少阳之脉，……布膻中，散落心包，下膈，循属三焦” (《灵枢·经脉》)，又记载：“心主手厥阴心包之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦”，三焦经与心包经相互络属，心主心包络，三焦通过心包络与心沟通。据陈士铎《外经微言》的论述可知，三焦“借心主之其相通与上中下之间，故离心主无以见三焦之用，所以必合而言之也”；清代医家姚止庵在《素问经注节解》中亦谓“三焦配合心包，佐心君以行令”，可见三焦辅助心神行令。现代医家韩景献也认为：三焦执心包令，辅助心实现功能是对三焦功能的最新认识[2]。

脑神以三焦及其气化为基础。《医经玉屑》谓:“精中之精气，上养脑神……其液出脑，由项贯督入脊，旁络全体” “督脉起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”(《难经》)脑神之调摄功能赖于督脉向其输送“精中之精气”。《十四经发挥》曰：手少阳三焦之脉“其支行于外者，自膻中上行，会于督脉之大椎”，三焦在大椎穴处与督脉相会,三焦通利、气血津精升降出入通畅，才能使精髓上输以滋养脑神，脑神借三焦通达左右、上下、内外的功能来发挥其调摄、统帅机体的作用。

总之，心神、脑神均借三焦之通达功能来发挥其调摄作用。三焦通利才能保证气血津精化生不竭、运行无阻，使神得所养、神机秩调。因此，气血充盛、三焦畅达乃神机秩调的重要条件。

1.3 魂魄出入是神的具体表现，其与寤寐相关，赖于三焦及其气化功能

“阳神曰魂，阴神曰魄”，(《人身通考》)先人依据阴阳理论将主宰人体的神进行划分：魂为阳神，魄为阴神。“寐”属阴，“寤”属阳，寤寐就是人处于阴阳动静的两种不同状态，寤寐的交替循环也是阳魂和阴魄的动静变化。正如《外经微言》曰：“盖精魄阴也，其性敛藏，神魂阳也，其性发越，神魂发越则人寤，精魄敛藏则人寐”。

识神、元神均赖于三焦化生的气血津精及三焦升降出入来实现其调摄、统帅作用，以共同调节人体的睡眠觉醒, “神安则寐”。神在外的表现则以魂魄出入为主要方式，《左传·昭公七年》谓：“物精多则魂魄强。是以有精爽至于神明”，气血精足，则魂魄强，使神明精爽。另一方面，三焦通利，使道路通畅，“精聚则魄聚，气聚则魂聚”，达神安其舍，魂安魄定，且动静变化有序，才能保证寤寐的交替正常。即所谓“气血盛，……气道通，故昼精而夜瞑”(《灵枢·营卫生会篇》)。因此，气血充盈、三焦通利，使神机秩调、魂安魄定是寤寐交替有序的关键。

2 气血乏源、三焦不畅、神机失用、魂魄出入失司是导致不寐的关键

引起三焦失守、通路不畅、神机失用、魂魄出入失司导致不寐的原因，不外内外二因。《圣济总录》曰:“手少阳……散络心包。若其经脉虚，风冷乘之，迫于心络，则心气内郁，不得条达，或上攻于胸，……是为烦满”，此为三焦经外感风邪，迫于心络，使心气内郁，不能畅达，或向上攻冲于胸，心中烦满可致不寐。《景岳全书·不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”,论述了劳倦、思虑太过等导致内伤，引起三焦不利，气血亏虚引起失眠。《景岳全书·不寐》引徐东臬语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”，记述了痰火扰神可致不眠。王清任认为：“不寐一证乃气血凝滞”。上述均为古籍记载的外感或内伤导致三焦失守、通路不畅、神机失用、魂魄出入失司而不寐。其外因多与外邪侵扰有关，内因多见饮食不节、思虑太过、情志所伤等致气血亏虚、三焦不畅，《景岳全书·不寐》谓：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”,气血津精不足，使神机失养，不安其舍可致不寐。“若出纳运行不得其正，则三焦失守，神气不聚”(《类经》)、“神魂散乱，令人欲卧不能眠，或眠而有见，谓怪异等物也”(《素问·诊要经终论》)，三焦不畅，神魂魄散乱不聚，可令人不得眠，或眠而见怪异之物。《血证论·梦寐》记载：“魂为病，则梦女子花草神仙欢喜之事，……魄为病，则梦惊怪鬼物，争斗之事梦中所见，即是魂魄。……魂善魄恶，故魂梦多善，魄梦恶”。失眠多梦，多醒易惊，都是魂不安、魄不定所致[3]。

总之，外感内伤均可使气血津精亏虚、三焦不畅，以生痰、郁、火、瘀、虚，上扰神明或神失所养，致神机失用、魂魄出入失司而引起不寐。

3 “三焦调神”针刺法

在上述理论的指导下，导师田青主任医师主张以“三焦调神”理论为基础，针刺治疗失眠。临床辨治常选取膻中、中脘、气海、百会、外关、内关、人中及间使等穴位。针刺手法：百会斜刺0.3～0.5寸(约10～16.7 mm)，人中穴向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸(约10～16.7 mm)，膻中穴平刺0.5～1.0寸(约16.7～33.3 mm)，外关穴透刺内关，其余穴位直刺0.5～1.0寸(约16.7～33.3 mm)；百会、中脘施以捻转补法，人中、间使予捻转泻法，其余穴位平补平泻。

《难经·二十六难》谓：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，当胃上口，主内而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分直两乳间陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在脐旁。下焦者，在脐下，当膀胱上口，主分别清浊，出而不内，以传导也，其治在脐下一寸”。故以膻中、中脘、气海分别调理上、中、下三焦，使“出纳运行得正”，三焦通畅，神气聚而安。分而言之，膻中属八会穴之气会，《理解》云：“膻中，两乳之中，气所回旋处也，故又名上气海”；《会元》曰：“膻中者，为心主臣使之官，属心包”,亦是心包经经气聚集之处，为心包经之募穴，可调理气机，助三焦通利。中脘穴，为手、足阳明经、手少阳经之交会穴，属胃之募穴，《循经》曰：中脘主“一切脾胃之疾”，《普济方》云：“治心闷,穴中脘”,可建运中焦，腐熟水谷，气血化生充盛，使神得养而安神。 “下焦者，在脐下，……其治在脐下一寸。”后经厘正，为脐下1.5寸之气海穴。《采艾编》谓：“气海生气之海，凡百病以为主。”《会元》云：“气海者，化冲气之海，……络阴血，……由气海而分天地，水火由是相交，导气以上，导血以下”，故气海穴主一身之气机，可调一身之气血，使三焦通利。

外关穴属手少阳三焦经之络穴，依“经络所过，主治所及”的理论，针刺本穴可治疗三焦经病症，三焦有通调水道、运行气血的作用，故外关亦可调畅气机、平衡水液代谢；另外，外关是三焦与心包两经表里联络之处，三焦属阳主气，心包属阴主血，故外关可通调全身气血。内关穴络属手厥阴心包经，可调心及心包血脉，《针灸神书》曰：“神不守舍刺心经，内关包络气上循”，《针灸甲乙经》亦云：“虚则烦心，心惕惕不能动，……内关主之”,说明内关穴亦可宁心安神。针刺内关可调心安神[4]，有研究表明针刺内关可增加脑部血氧的供应[5]。《太素》道：外关“此手少阳之络，别行心主内关”,故常与内关同用。

百会，为督脉之经穴络属于脑，道藏云：“夫脑者，一身之宗，百神之会，故名百会”，《圣惠方》亦曰：百会穴治“少心力，……心神恍惚”，《普济方》也记载：“治心热闷,心烦,穴百会”。临床上，百会穴被用于健脑益髓、镇静安神[4,6]、调节气血、通调经络[7],故针刺百会可安神定志治疗失眠。

人中、间使均属十三鬼穴，可安神定志。人中又称鬼宫，属督脉穴，督脉循行于背部正中，上行于脑，贯心络肾，亦可调督脉精气，能够起到通督醒脑的作用[4]。间使又名“鬼路”，为扁鹊十三鬼穴之一，《医宗金鉴》谓：“有如鬼神行使期间”,可安神定志。间使为手厥阴心包络经的络穴，心包由心主宰，与三焦相表里，辅佐心完成主神志的功能。张隐庵谓：“心主血，心包主脉，君相之相合。间使者，君相兼行之使道也”,可用于治疗心包经、心经及三焦经疾病，有行气活血之效。

以上为古籍中的记载，现代研究发现，针刺膻中、中脘、气海、外关及内关等穴位可通过调整大脑内单胺类神经递质[8]，改善匹兹堡睡眠质量指数评分[9]，优化多导睡眠图结构[10]，来调节睡眠—觉醒周期，上述研究均证实了“三焦调神”针刺法对不寐症治疗的有效性。

总之，以膻中、中脘、气海三者合用通调上中下三焦。配合外关、内关，采用透刺法可调理各部气血，理气活血以利三焦；其中膻中、气海均可调一身气机。此外，中脘主中焦，保障中焦饮食水谷运化，使气血充盛，气机通畅，又可健脾化痰祛湿；百会为督脉经穴，可益精填髓以滋养元神、安神定志；人中、间使均属十三鬼穴，可调魂魄以安神定志，上述穴位合用，共奏调理三焦、益气养血、畅达气血、蠲痰祛瘀、安神定志的功效，使三焦通利，气血充盛，魂魄得养，魂安魄定，而眠可安。

4 小结

综上所述，不寐之病机为各种原因导致三焦不利，气血津精化生乏源且其升降出入不畅，产生痰、郁、火、瘀、虚等病理状态，致上扰神明或神失所养，魂不安、魄不定，阳魂与阴魄动静变化紊乱，终致寤寐的交替混乱。以“三焦调神”理论为基础，选用针刺膻中、中脘、气海、外关、内关、百会、人中及间使等穴对不寐症进行辨治，共奏调理三焦、益气养血、畅达气血、蠲痰祛瘀、安神定志之功，使三焦通利，气血调畅、充盛，神魂魄得以濡养，魂安魄定，阳魂与阴魄动静变化有序，寤寐交替正常。