精神分裂症自我障碍研究进展☆

杨舒文 唐晓晨 徐丽华魏燕燕 王继军

* 上海交通大学医学院附属精神卫生中心（上海 200030）

精神分裂症的自我障碍（self-disorder）模型指出，精神分裂症本质在于核心或最小自我出现障碍[1]。该模型提供一种整合、动态的视角[2]，概括精神分裂症高度多样化的症状，描述其特异性，并能预测其纵向的发展[3]。精神分裂症的自我障碍主要表现在三个方面：“超自反性”，是一种过度的自我意识，患者倾向于将注意力集中于某种现象，并将其体验为自身的一部分；“削弱的自我存在感”，即作为意识主体或行为主体的存在感降低；“控制混乱”，指意识领域的组织与感知发生改变，影响个体对现实世界的感受，使个体难以对物体的存在、稳定性或意义产生正确认知[3]。研究指出，自我障碍是精神分裂症的核心表型特征[4]，普遍存在于精神分裂症发展的不同阶段[5]。本文将综合近年的文献报道，分别从理论、评估方法、自我障碍机制的神经影像学研究等方面综述自我障碍的研究进展。

1 理论背景

在正常的自我体验状态下，个体有一种直接且真实的躯体自我存在感，而且个体的精神状态也都充满了主体性。以元认知过程为基础的自我理论认为“自我”包含两个部分，即所有权感（sense of ownership）和主导感（sense of agency）。所有权感是指作为自己的主体感觉，如“我”感知到“我”的身体、感觉、思维是“我”的。主导感则指主导自己行为的感觉[6]，如“我”体验到“我”的行为及其后果是由“我”发起的。所有权感或主导感缺陷表明个体存在自我障碍。

对于所有权感，个体的躯体体验是由自下而上感官过程和更高级的自上而下躯体和知觉表征相结合的结果，时间关联、预期、意图和传出信号都参与了所有权感复杂体验的调节[7]。以往大部分研究认为精神分裂症患者的所有权感存在缺陷[8-10]，但目前最新的研究则发现精神分裂症患者的所有权感与常人无异[11]。因此，患者所有权感是否存在缺陷仍有待验证。

主导感有两种产生路径，分别是外显的基于目标（goal-based）路径和内隐的基于启动 （prime-based）路径[12]。前者是指行为结果与预设目标一致时产生主导感，不一致则被归因为外部主体；后者则指主导感的产生受到情境中潜在关联线索的影响，这些线索会对个体产生启动效应。研究发现主导感缺陷在精神分裂症的不同阶段都存在[13]。在主导感产生过程中，患者难以有效地进行行动选择、执行和感知[14-15]，因而表现为总体认知能力较正常对照低。

2 检查方法

自我障碍的评估方法包含量表等主观评估和实验范式等客观测量。目前使用较多的量表包括异常自我体验检查（examination of anomalous self-experience，EASE）、精神类异常自我体验量表 （the inventory of psychotic-like anomalous self-experiences，IPASE）和具体化自我感觉量表（embodied sense of self scale,ESSS）等，其中 EASE 是由现象学研究者根据理论结构开发的半结构式自我障碍评估量表，IPASE是通过项目库和因素分析组建的自我报告式量表[16]，ESSS则从主导感和所有权感的角度评估自我障碍。不同于量表，通过实验范式的测量能够更好地避免社会赞许效应，同时降低语言能力的影响。目前，许多研究使用橡胶手错觉（rubber hand illusion,RHI）[17]范式对主导感和所有权感进行测量，并在这一范式的基础上发展出了热感橡胶手[18]、虚拟橡胶手[19]、全身错觉[11]、虚拟全身错觉[19]等实验范式。

2.1 量表EASE包含57个条目，分为5个维度：①认知与意识流（cognition and stream of consciousness），即体验到认知和情绪；②自我意识与存在 （self-awareness and presence）；③躯体体验（bodily experiences）；④界 限/过境（demarcation/transitivism），即自我边界；⑤存在的再定位（existential reorientation），如找到新的生活意义。该量表采用Likert 5点计分，0～4分表示从无障碍到严重障碍，总分越高表明自我障碍越严重[20]。采用EASE对100例首次住院的精神障碍患者进行检测，发现EASE具有较好的信效度，Cronbach’s α系数为0.903，总分与各维度分的相关系数为0.554～0.925，并且该研究发现自我障碍选择性地聚集于精神分裂症谱系障碍患者中，而且精神分裂症/非情感性精神病与分裂型障碍患者表现的自我障碍水平无显著性差异[21]。将EASE应用于精神分裂症前驱期群体的调查研究发现，疾病发生前被试即已存在自我障碍，并且与弱化的精神病性症状、认知的主观体验以及功能水平有关[22]。因此，采用EASE测查自我障碍，还可能有利于前驱期的早期筛查，帮助更好地对患者进行针对性治疗。

IPASE是一种自我报告式自我障碍评估量表，同样包含5个分量表，即自我意识与存在、意识、躯体化、认知和界限/过境[23]，共57个条目。每个条目用数字1～5表示被试对该条目的同意程度（从“强烈不同意”到“强烈同意”）。研究显示，精神分裂症患者IPASE得分高于正常对照组；以阳性症状为主的患者得分高于以阴性症状为主的患者[24]。

ESSS也是5点Likert量表，1～5表示从“非常不同意”到“非常同意”，共25个条目，分为所有权感9个条目，叙事自我8个条目，和主导感8个条目[25]。使用ESSS对正常被试进行评估的研究发现，所有权感缺陷与岛叶灰质体积呈负相关[26]。

2.2 实验范式橡胶手错觉实验是由BOTVINICK等[17]设计的实验范式，该范式结合主观问卷评定与本体感觉漂移（proprioceptive drifts,PD）测量，衡量个体RHI的错觉程度[27]。

RHI实验范式由主试将一只橡胶手置于被试面前，同时将被试相应的真实手隐藏于视线之外，要求被试观察橡胶手。用两把一样的刷子同时对真实手和橡胶手轻刷10 min后，由被试填写主观问卷。如被试回答“我感觉橡胶手是我的手”，反映所有权感发生错位；当橡胶手与隐藏的真实手同时移动时，被试不仅认为橡胶手是“我”的手，还认为橡胶手的移动是由“我”发起的，即主导感错位[28]。此外，在实验前后，都要求被试闭上眼睛，并用另一只手沿着桌面下方的直线划至隐藏手的位置，前后位置的距离差即为患者的PD程度。

作为错觉的一种表征指标，RHI常用来评估错觉的程度[29]。由于患者感官信息与先前存在的表征和环境之间匹配不充分，产生知觉与认知上的缺陷[1]，并且自我的身体表征较弱，对外部线索过度依赖[8]，因此相比于正常对照，精神分裂症患者在此实验中会更早出现错觉体验，而且表现得也更为强烈。另研究显示，RHI实验中体验的错觉强度还受到人格因素的影响[30]。

3 自我障碍机制的神经影像学研究

研究显示，大脑默认网络的皮质中线结构（cortical midline structures,CMS）和镜像神经元系统（mirror neuron system,MNS）异常与患者的自我障碍有关[31]。

CMS包括内侧额叶皮质、前侧楔前叶、后扣带回、颞极和颞顶交界[31]，CMS作为比较器，通过比较传入信号和传出信号来区分自我与他人[32]，主要影响主导感。例如，使用主导感推断任务并结合功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging,fMRI）的研究表明，与正常对照相比，精神分裂症患者在主导感产生过程中，内侧前额叶和额上回激活减弱[33]。CMS功能活动缺陷与精神分裂症患者主导感异常之间的关联，在视觉反馈运动任务结合fMRI的研究中也得到了证实[34]。

MNS的额叶—顶叶镜像神经元与所有权感有关，其中，顶叶神经元编码动作的运动成分，下额叶区域的前运动皮层编码动作目标，通过识别他人行为来支持自我表征过程[35]。例如，在动作模仿/观察任务中，精神分裂症患者对动作信息难以正确编码。fMRI显示患者在完成该项任务过程中，顶下小叶功能活动减弱，而在非模仿任务中，却较正常对照有更大程度的激活[36]。此外，MNS与CMS通过两个主要连接点相联系，包括顶下小叶与楔前叶之间，以及额下回与内侧额叶之间的连接[31]。因此所有权感的产生也与主导感有关。

总而言之，精神分裂症患者的CMS和MNS功能存在异常[37]，如后岛叶与后扣带回和中央后回的功能连接减少，而与前岛叶的连接增强，腹侧前运动皮层则与后扣带回之间连接增强[38]。因此相比于正常对照，患者对内部和外部信息的处理存在不平衡，并通过后扣带回，对内外信息进行异常整合。

4 研究展望

目前的研究指出，自我障碍是精神分裂症谱系障碍的核心特征之一，可发生在疾病的不同阶段，并且与阳性症状和阴性症状都存在相关。患者表现为过度的自我意识，或者削弱的自我存在感，甚至还可能会将自我的思维感知为外在的物体对象（即“思维的空间化”）[39]。神经影像学研究显示自我障碍的神经基础为大脑默认网络与镜像神经元系统功能异常[31]。综上所述，自我障碍是精神分裂症强有力的特征标记，有利于对患者进行病因学研究，并且在早期预测、识别以及诊断等方面具有临床应用价值。

此外，相关的非侵入性物理干预研究显示，以经颅直流电刺激的阴性电极作用于正常被试后顶叶皮质，可延迟RHI错觉出现的时间[40]，而作用于前庭系统则会引起身体表象扭曲，改变个体的所有权感[41]；采用重复经颅磁技术对左下顶叶进行刺激，能够显著改善精神分裂症患者的主导感错觉体验和言语性幻听[42]。因此将来还可以进一步探索神经调控技术对患者自我障碍的作用。