小切口胫骨钢板拆除术9例报告

杨知帆 郑元波

(温州市人民医院骨科，温州 325000)

胫骨骨折是临床常见的骨折类型，常见术式为传统手术切开复位钢板内固定术。随着微创手术理念的发展，微创经皮钢板内固定得到广泛开展[1，2]。拆除内固定对原来的骨折端暴露要求不高，能暴露螺钉并顺利将钢板从骨组织上剥离即可。为探究小切口下取胫骨钢板术式的可行性及疗效，我院2018年1月～2019年1月行9例胫骨中段骨折传统切开复位内固定术后小切口胫骨钢板拆除术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男6例，女3例。年龄 24～65岁，平均42.1岁。均为车祸等暴力外伤引起的胫骨中段骨折(按照AO分型，A 型7例，B型2例)，3例左侧，6例右侧。均接受传统骨折切开复位内固定术[2]。术后时间11～17个月，平均 13.4月。2例需要同时拆除同侧腓骨钢板。

病例选择标准：①胫骨中段骨折钢板内固定术后需要拆除钢板，可伴有同侧腓骨骨折钢板内固定术后需要一并拆除钢板；②术前复查X线显示骨折愈合良好，达到骨性愈合的标准；③胫骨钢板位于皮下可触及，且螺钉钉帽与原手术瘢痕距离<1 cm。排除标准：①出现原手术切口周围感染；②钢板及螺钉断裂；③术前出现血糖控制不佳、心律失常等。

1.2 方法

9例钢板拆除术均由同一位主刀医生完成。平卧位，椎管内麻醉。术前定位螺钉钉帽：①结合近期复查的X线片及局部解剖特点；②在原手术切口下放置一块相同的钢板作参照；③使用1枚注射针头定位后拍摄X线片。在确定每个螺钉钉帽位置后，可在皮肤上用记号笔作标记。术中在每2或3枚螺钉钉帽之间做一个切口，大小1.5～2.5 cm，逐渐分离并暴露螺钉帽孔，先取出钢板两端的螺钉, 再取中间的螺钉。钢板从最上方切口内抽出(图1)。各切口内采用电凝止血，缝合2～3针，包扎切口。术后患者诉疼痛不适时临时给予洛芬待因缓释片 0.2 g 2片口服，并记录服用次数。术后若未发生切口感染，不使用抗生素。

2 结果

手术切口长度(4.9±0.7)cm。手术时间(33.3±3.8)min(不包含腓骨钢板取出及腓侧皮肤缝合时间)，术中出血量(9.3±1.6)ml。术后住院时间(2.7±0.9)d，服用止痛药片(1.6±0.9)次。术后切口一期愈合。术后1～3个月内门诊随访，无切口感染、疼痛、皮下血肿等并发症。

3 讨论

钢板拆除术通常采用原手术切口作为入路，在破坏最少组织的前提下拆除内固定。小切口取胫骨钢板大大减轻患者的创伤反应与术后疼痛，术后二次瘢痕小，恢复快，操作简便，是一种切实可行的手术方法。

胫骨中段前内侧软组织较薄，周围无重要血管神经经过，比较适合用该术式拆除钢板，但需警惕可能出现在所有螺钉都取出后仍难以撬动钢板的情况。胫骨是人体重要的承重骨之一，钢板可能被外生骨痂包埋。此时可用骨剥慢慢剔除钢板表面的骨痂，若不易操作也可适当延长骨痂上方的小切口，在直视下清除骨痂。本组未出现钢板难取出的情况。该术式适应证：①钢板位置表浅，周围无重要血管或神经经过；②骨折端生长良好，钢板易于剥离；③钢板与螺钉均无断裂；④钢板周围无感染病灶。

图1 A.左侧胫骨中段骨折伴左侧腓骨中段骨折内固定术后；B.术中小切口暴露胫骨钢板螺钉；C.胫骨钢板从上方小切口中抽出

术前需要充分评估小切口下取钢板的可行性。当螺钉钉帽与原手术切口距离过大时，若采取沿原手术切口下的小切口，可能难以充分暴露螺钉钉帽，此时若在螺钉钉帽上方的皮肤做额外切口，或直接采取在钢板上方另做小切口会在术后留下新的手术瘢痕。术前准确的螺钉钉帽定位有助于更轻松地完成内固定拆除。若术中小切口下难以探寻到螺钉钉帽，一般不用扩大切口，通过止血钳沿钢板探寻即可，或可用上述方法再次定位。当所有螺钉都取出时，用骨剥或组织钳可撬动钢板，从最两端任意切口取出钢板。如术中出现内固定难拆除的情况，可适当延长切口或转为传统开放内固定拆除术。微创虽然能带来更好的体验，但安全医疗仍是首要原则。

该术式可同样应用于其他钢板位置表浅者。余作取等[3]报道20例小切口腓骨钢板拆除术。胡佰文等[4]报道24例局麻下小切口锁骨钢板拆除术，取得良好的手术效果及100%患者满意度。李超艺等[5]报道小切口下取锁骨钢板较传统切开取钢板手术时间更短，术中出血更少，术后出现感染、疼痛、血肿等并发症的发生率更低。该术式是否可应用于桡骨、尺骨、股骨等钢板放置在深层肌肉组织下的情况，需要进一步临床探究。