土地戈登菌致血流感染1例

刘艳华， 钟桥石， 杭亚平， 陈艳慧， 方雪瑶， 肖艳萍， 曹星卫， 胡龙华

作者单位： 南昌大学第二附属医院检验科，江西省检验医学重点实验室，南昌 330006。

土地戈登菌（Gordonia terrae）是一种需氧、无动力、生长缓慢的革兰阳性杆菌，弱抗酸染色阳性，其广泛存在于自然界及医院环境中[1]。随着检测技术的提高，国内外有关土地戈登菌引起人类感染的报道逐渐增多，可引起脓肿、腹膜炎、血流感染和导管相关性血流感染等疾病[2]。本文报道1例白血病化疗期间发热的患者，其血培养中分离出土地戈登菌。

1 临床资料

患者女，26岁。确诊为急性早幼粒细胞白血病5个月余，为求进一步治疗入住我院。入院时无发热， 轻微咳嗽咯痰，无咯血，无头晕头痛，无腹痛腹泻。体格检查：T 37.0℃，P 77次 / min，R 20次/min，BP 93/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无贫血外观，皮肤黏膜未见明显出血点及淤斑，浅表淋巴结触及未肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软、无压痛及反跳痛。外周血检查：WBC 5.25×109/L，N 0.571，Hb 107 g/ L，PLT 202×109/L。入院5 d后，予以维A酸、亚砷酸和去甲氧柔红霉素等药物行化疗，化疗后患者出现发热咳嗽及头晕乏力等症状，体温最高达39.6℃。外周血检查：WBC 0.52×109/ L，PLT 4×109/L，CRP 43.61 mg/L，血清IgA 0.60 g/ L，补体C3 0.817 g/L。取一次双部位双瓶血液标本行微生物培养及药敏试验。因患者处于骨髓抑制期，临床予以静脉滴注比阿培南0.3 g，2次/d抗感染治疗，但患者体温未见明显控制。血培养报告为土地戈登菌生长，依据实验室药敏结果及时添加万古霉素1.0 g，2次/d联合抗感染治疗2 d后，患者体温高峰下降，第5天患者精神状态明显好转，体温37.0～37.4℃， 抗感染治疗7 d体温逐渐平稳，再次送血培养，结果阴性。出院时肺部听诊无明显异常，病情稳定出院，密切随访。

2 讨论

戈登菌属属于放线菌目，目前包括30多个种，其中土地戈登菌、支气管戈登菌、痰液戈登菌、楚布戈登菌和耳炎戈登菌等可引起免疫力低下者感染，甚至还可感染免疫功能正常者[3]。土地戈登菌为条件致病菌，其可在免疫功能缺陷者的血液、 腹水、脓液和导管尖端等标本中分离到，该菌在血平皿生长为干燥、凸起、边缘不整齐、具有各种色素（橙色、红色、淡棕色等）的菌落，且随着细菌培养时间的延长，此菌革兰染色形态会从革兰阳性长杆状变成球杆状。复习国内外文献个例报道，土地戈登菌所致导管相关性血流感染11例[3-6]，腹膜炎4例[7-8]，足、脑、肾、眼睑等部位脓肿7例[9-15]和血流感染3例[2，16]。土地戈登菌引起感染大多数患者有严重基础疾病，包括白血病、肿瘤、各类严重肾病和心脏病等，表明机体免疫功能低下是发生此类菌感染的重要因素。因血液疾病、恶性肿瘤和移植术后应用免疫抑制剂、 严重肾病应用糖皮质激素治疗，导致此类患者免疫力低下，为该菌感染的易感人群。

戈登菌属、红球菌属、诺卡菌属和分枝菌属均为放线菌，菌落、革兰染色形态和生化反应较相似，故此类菌属在临床难以区分，易导致误诊，有被误诊为红球菌属[2-5，10-11，14-16]、误诊为诺卡菌属[9]，误诊率很高。最直接的证据来自于Lai等[2]的研究，他们在11年间通过传统常规生化方法最初鉴定为红球菌属的66菌株中，通过PCR-RFLP技术和16S rRNA基因测序最终将其中的15株菌鉴定为戈登菌属。戈登菌属以前归为红球菌属，因两者具有相似的生化特征，大多数菌株菌落均具有色素，加之弱抗酸染色均为阳性且随着细菌培养时间的延长两者革兰染色形态发生同样变化，故戈登菌属最易被误诊为红球菌属。但有文献报道土地戈登菌不分解棉子糖而分解鼠李糖产酸，此可与红球菌属相鉴别[5]。值得一提的是，因诺卡菌属和戈登菌属均为生长缓慢的阳性杆菌，两者均为弱抗酸染色阳性，戈登菌属也易被误诊为诺卡菌属，然而，临床常用于治疗诺卡菌属感染的甲氧苄啶-磺胺甲唑对戈登菌属的抗菌活性较差，则可能严重影响患者临床治疗效果。诺卡菌属能产生气生菌丝，革兰染色常为分支的、着色不均且颗粒感明显的阳性杆菌，溶菌酶抵抗试验阳性等可作为与戈登菌属的鉴别要点。此外，戈登菌属和结核分枝杆菌均含有分枝菌酸，有时戈登菌属抗酸染色也为阳性，且临床症状和影像学改变相似，故戈登菌属引起的肺部感染也易误诊为肺结核病。研究发现，致病性戈登菌属感染被误诊为结核病的比例逐年上升，而戈登菌属对多数抗结核药物耐药[17]。为了减少临床误诊，临床可通过高效液相色谱法测定分枝菌酸来鉴别两种菌 属[18]。

本例患者26岁，白血病化疗期间机体免疫系统受到不同程度影响，此次化疗后患者WBC和PLT明显降低，提示患者基础免疫状态差，此为引起土地戈登菌血流感染的主要宿主原因。患者以发热咳嗽和头晕乏力为主要表现，缺乏特异性临床症状。本例患者血培养结果最终经16S rRNA基因测序确认为土地戈登菌感染。土地戈登菌的药敏结果迄今无判读标准，目前国际上也缺乏共识性的治疗方案。早在2007年Blaschke等[4]研究表明，戈登菌属感染的初始治疗可包括碳青霉烯类或氟喹诺酮类药物与氨基糖苷类药物的联合，同时也发现89%戈登菌属分离株对万古霉素敏感，其结果与本研究药敏结果一致。Johnson等[19]研究也发现，糖肽类、β内酰胺类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等抗生素对土地戈登菌具有抗菌活性。参考药敏结果，我们选择糖肽类联合碳青霉烯类治疗，患者停药后未再继续使用任何抗生素，再次血液细菌培养阴性，显示此方案治疗有效。检索文献的病例中，一半以上患者联合使用了糖肽类和β内酰胺类药物治疗，且大多数患者取得较好的疗效；但对于一些具有轻微基础疾病甚至既往无病史患者，单独使用抗菌药物，尤其是阿莫西林-克拉维酸也可能有效。

综上所述，土地戈登菌主要引起有严重基础疾病的免疫力低下患者感染，且感染患者缺乏特异性临床表现。临床及时送检感染标本进行病原学检查，是明确此类菌感染的关键，临床微生物工作者也应熟悉此类细菌的培养生长特点及其生物学特性，掌握质谱分析和16S rRNA基因测序等方法来快速鉴定分析此类临床少见菌，以期提高临床对此类菌感染的诊治水平。