膀胱癌精准化新辅助化疗研究进展*

新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）联合根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）是肌层浸润性膀胱癌（muscular invasive bladder cancer，MIBC）的标准治疗方式，欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国临床肿瘤协会（ASCO）等指南均推荐临床分期为cT2～T4aN0M0期患者先行NAC。NAC 可使患者5年总生存（overall survival，OS）率提高5%[1]，约28.6%患者可达到病理完全缓解（pathologic complete response，pCR），即pT0N0M0期，死亡和复发风险可分别降低26%和51%[2]。但NAC 最主要局限之处，是对化疗无应答或化疗无效的患者造成错失手术时机，导致肿瘤进展或转移。因此，精确筛选化疗应答者至关重要，但目前尚无准确的筛选方法，这也是近年来NAC 成为备受关注的研究热点的原因。本文将对膀胱癌精准化NAC 及NAC反应的筛选方法进行综述。

1 NAC的人群筛选

1.1 化疗方案及适宜条件

膀胱癌NAC方案主要为吉西他滨+顺铂（GC）方案及甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂（MVAC）方案，而哪种方案更优尚存争议。Okabe 等[3]研究发现，上述两种方案虽对总体预后无显著性差异，但临床分期中T2 期患者使用GC方案生存获益更多，而T3 期患者则为MVAC方案，但差异无统计学意义，化疗方案对不同临床分期的疗效有待进一步研究。其中顺铂的适用性，是筛选行NAC 患者的首要因素。符合以下至少一项条件的患者不适合行NAC：1）世界卫生组织（WHO）或美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分为2分，或卡氏（Karnofsky）体力状况评分为60%～70%；2）肌酐清除率＜60 mL/min，相当于肾小球滤过率估计值＜60 mL/min；3）2级以上听力损失；4）2级以上周围神经病变；5）纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ级。不符合条件的患者建议直接行RC，而不是以顺铂为基础的NAC治疗方案[1]。

1.2 临床分期选择

临床分期为cT2～T4aN0M0 期的患者推荐行NAC，但Hermans 等[4]研究表明，与单纯RC 相比，行NAC的cT3～T4aN0M0期患者能获益更多，其5年OS率提高了19%，而cT2期患者仅为6%。Zargar-Shoshtari等[5]研究指出，发生淋巴结转移的MIBC患者同样可行NAC。该研究评估304例在RC 前行化疗的cT1～T4aN1～N3 期患者，结果显示病理分期达pN0期患者占48%，Ho 等[6]研究中pN0 期患者高达55%。Galsky 等[7]进一步研究显示，在1 104例淋巴结转移的患者中，术前化疗联合RC 与单纯化疗或单纯RC相比，5年OS 率有显著提高（单纯化疗为14%、单纯RC 为19%、术前化疗联合RC 为31%）。以上研究表明，即使MIBC 患者有淋巴结转移，NAC 仍可能使其达到pN0期并提高生存率，但关键问题是如何识别出这些患者。

1.3 临床危险分层系统

Culp等[8]建立一个NAC危险分层模型，根据临床特点将患者分为高危组和低危组，高危组的入组标准为有肾积水、cT3b～T4a 肿瘤和/或淋巴血管浸润、组织学呈微乳头状或神经内分泌特征，无上述特征则为低危组，该研究认为高危患者最有可能从NAC中获益，并建议仅对高危患者进行NAC。von Rundstedt等[9]研究对这一模型进行了验证，在高危患者中，与单独行RC 相比，RC 前行NAC的患者术后从高风险转化为低风险的概率提高了1.2倍。Moschini等[10]研究还指出，结合临床分期、淋巴血管侵犯、组织学变异和肾积水等因素，可提高NAC的决策水平。Culp等[8]建立的模型为NAC提供了一个参考工具，但仅是进行了粗略的临床分类，并不能精确筛选化疗敏感患者。

2 生物标志物与分子分型

2.1 中性粒细胞与淋巴细胞比值

中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）也被认为是一种NAC 筛选工具。Kaiser 等[11]研究发现，在NAC 前至化疗第三个周期前，持续NLR＞3 患者的中位无病生存期（12.6个月vs.34.8个月）和OS（19.4个月vs.44.0个月）均较NLR≤3 患者更低，因此NLR≤3 患者从NAC 中获益更多。Buisan 等[12]研究将高NLR 定义为NLR≥2.5，低NLR 定义为NLR＜2.5，开始NAC 之前的3个月内低NLR 患者的OS 期、肿瘤特异性生存（cancer-specific survival，CSS）期、无进展生存（progression-free survival，PFS）期以及肿瘤降期方面均表现出明显优势，进一步证实了低NLR有助于对NAC候选者进行更佳选择，而NLR 升高情况下，早期行RC 可能是合理选择。NLR 廉价、简单、可重复，是值得推广的NAC 筛选工具，但仍需更大规模的前瞻性研究加以验证。

2.2 DNA损伤修复中的基因标志物

DNA 损伤修复相关基因，包括ERCC2、ERBB2、ATM、FANCC、FGFR3等可作为筛选NAC应答的生物标志物。Van Allen 等[13]研究发现，ERCC2 是仅在化疗应答者中出现并富集的突变基因。而另有研究则发现，在无应答者中7%患者出现ERCC2 突变，化疗应答者中则为40%，且发生ERCC2突变患者的OS更高，尽管ERCC2突变在应答者中更常见，但并不能排除非应答者[14]。

Plimack 等[15]研究将行NAC 治疗的MIBC 患者分为2组，分别行MVAC 和GC 化疗方案。该研究中行MVAC化疗方案的应答患者中，87%患者至少存在一种基因（ATM、RB1和FANCC）突变，而无应答者中则无基因突变；行GC 化疗方案的患者中同样得到证实，64%应答者出现一种或多种基因突变，而无应答者中仅占15%。该研究结果表明，ATM、RB1 和FANCC 可成为NAC 应答的标志物。Lotan 等[16]研究对DNA 修复基因（ATM、RB1、FANCC）、FANCC2、膀胱癌RNA 分子亚型分别建立决策分析模型，证实了使用DNA修复基因作为生物标志物的策略以确定哪些患者应行NAC更具成本效益。

ERBB2 是一种细胞膜受体，与膀胱癌复发和转移相关。Groenendijk 等[17]研究显示，NAC 完全应答者（达到pT0N0 期）中有24%发生ERBB2 错义突变，非应答者中则无，说明ERBB2 突变可完全用于NAC的应答筛选。Yang 等[18]也证实，ERBB2 突变只存在于NAC 应答者中，支持ERBB2 用于NAC的应答筛选。ERBB2 对判断NAC 是否应答有较高的准确性，ERBB2 突变患者可认为对NAC 有应答，但无ERBB2基因改变并不能排除对NAC 有应答，因为应答者中有一部分患者并无改变。同时，Yang 等[18]还发现，FGFR3 同样可用于NAC的筛选，在应答者中发现有49%FGFR3激活突变，而在非应答者中未观察到，提示FGFR3 可作为NAC的筛选工具，但尚需进一步研究证实。

2.3 参与调节细胞凋亡的标志物

Bcl-2 是一种抗凋亡蛋白，可抑制细胞凋亡。Kiss 等[19]研究对NAC 患者的肿瘤标本行组织芯片分析发现，Bcl-2 过表达（定义为癌细胞的细胞质免疫反应≥10%）的患者中仅13%对NAC完全应答。Bcl-2过表达与NAC的应答差有关，这可能有助于鉴别NAC无应答者，从而避免过度治疗。Turker等[20]进行了更大样本的研究，却得出不同结论，认为Bcl-2 既不是NAC应答的预测因子，也不是MIBC患者的预后指标。Bcl-2与NAC的关系存在相互矛盾的结论，未来仍需进行验证。

2.4 分子亚型

MIBC 主要有UAC、MDA、TCGA、Lund 及Seiler等[21]提出的基底型、管腔型、管腔浸润型和低紧密连接蛋白型的分子分型，NAC 相关研究主要在MDA 分型和Seiler 提出的分型中进行。Choi 等[22]将MIBC 分为基底型、管腔型和p53样型（即MDA分型），研究其对NAC的应答，结果发现所有p53 样型患者均耐药，而基底型和管腔型对NAC 均有应答，不过两者药物敏感性无显著性差异。但该研究发现，MIBC 基底型的特征为鳞状细胞分化，与患者OS较低有关，NAC可能会使这些患者生存获益。

Seiler 等[21]研究证实，MIBC 基底型较管腔型、管腔浸润型和低紧密连接蛋白型患者，行NAC 后可降低病理分期和改善OS，因此建议MIBC基底型患者优先行NAC。此外，MIBC 管腔型患者的生存结局最好，意味着NAC 可能是不必要的。无论采用何种NAC方案，低紧密连接蛋白型预后最差，因此迫切需要对这部分患者采取新的治疗方案。管腔浸润型从NAC 中获益有限，但对免疫检查点抑制应答最为敏感，提示对这些患者可行免疫治疗。

3 影像学检查

在NAC 过程中，可通过影像学检查判断临床分期来反映NAC 疗效。van de Putte 等[23]研究18FFDGPET/CT 识别NAC 应答的准确性，方法是对患者NAC前后行18FFDG-PET/CT 检查，再行RC，最后以RC 标本的病理缓解为判定标准，该病理缓解定义为病理部分缓解（任何病理分期下降）和pCR（病理分期＜ypT1N0 期）。该研究结果发现，18FFDG-PET/CT 鉴别pCR的灵敏度为70%、特异度为71%，并且对肿瘤降期（部分缓解或完全缓解）的敏感度和特异度分别达83.0%和80.0%，18FFDG-PET/CT识别肿瘤降期的准确性较高，可用于临床分期为cN0期患者的应答监测及决定是否继续或终止NAC，但对pCR 鉴定的准确性较低，尤其是淋巴结转移的患者。Soubra等[24]类似研究表明，18FFDG-PET/CT 在识别pCR 方面的敏感度为78.5%、特异度为95.6%，识别化疗敏感与耐药的敏感度为83.0%、特异度为94.0%，说明18FFDG-PET/CT 可用于判断NAC的应答。

4 结语

目前，对于膀胱癌NAC的应答仍无可靠的筛选方法，今后希望在生物标志物、基因表达谱等基础上联合临床、影像学研究等手段，形成一套准确的筛选体系，为NAC患者带来实际的生存获益。同时，可通过NAC的应答检测更多化疗敏感或耐药的相关标志物，发现新的治疗药物或治疗方案。