基于气机升降理论探析《伤寒论》阳明腑实证

李爱玉，杨鹏斐

(1.甘肃中医药大学中医临床学院2015级本科生，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000)

中医学中将气的运动称为“气机”，其理论起源于《黄帝内经》。“升、降、出、入”为气机的基本运动形式，四者相互制约共同维持着气机的协调。《素问·举痛论篇》言：“百病生于气也。”此话说明诸多疾病皆与气机失调有着密切的联系，阳明腑实证亦不例外。阳明腑实证是《伤寒论》的重要内容之一，其主要是由于燥热与肠中糟粕搏结、阻滞肠腑气机所致。大肠功能以通为用，以降为顺，当大肠阻滞不通，其气机“降”的功能失常时，临床便会出现大便秘结、腹部胀满、疼痛拒按等症状，与西医学中的急性肠梗阻症状极为相似。

1 脏腑气机升降理论

气机升降理论阐述了升降出入运动的协调有维持人体呼吸、饮食、二便等基本生理功能的作用。《黄帝内经》有言“升降出入，无器不有”，但气机因为人体五脏六腑各自不同的特点而表现出不同的功能，根据“五脏者，藏精气而不泻也”的生理特点，主要表现为五脏气机内守而以“入”为主的基本特征;根据“六腑者，传化物而不藏”的生理特点，主要体现六腑气机降泻而以“出”为主的基本特征[1]。周学海[2]言：“内伤之病，多病于升降。”表明疾病的发生发展与气机升降有着十分密切的联系。故笔者在本篇文章中主要论述气机升降对于阳明腑实证的影响。阳明腑实证与肺、脾、胃、肾、大肠的气机升降关系密切。《素问·六节藏象论篇》曰：“肺者，气之本。”肺气升发与肃降作用是肺生理功能的根本，部分医家有“肺脏有主气司呼吸、通调水道的作用，其功能的发挥赖于肺脏气机宣发、肃降的作用”的认识[2]。脾胃居于中焦，为后天之本，是气机升降运动的枢纽。《临证医案指南·脾胃门》曰：“脾宜升则健，胃宜降则和。”其中脾气主升清，胃气主降浊，两者相互为用，共同维持中焦功能。肾为人体元气之所在。《类证制裁·喘证》记载：“肾为气之根。”《素问·金匮真言论篇》言：“肾……开窍于二阴。”肾主纳气的功能对于全身气机以及魄门开合至关重要。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”其功能主要为传导糟粕并推动其排出体外，此功能的正常有赖于大肠“气”的推动作用。

2 从气机失调分析阳明腑实证

阳明腑实证中“阳明”意指足阳明胃经、手阳明大肠经及其所指的胃、大肠两腑。《伤寒论》第180条曰：“阳明之为病，胃家实是也。”其将阳明病的本质概括为“胃家实”3字，此言主要是邪热入胃与肠中化燥成实而语。肠中糟粕化燥成实，热势向上蒸腾，但燥屎结阻结于肠内，气机郁滞不通，从而出现一系列的临床症状，突出表现有不大便，腹部胀满疼痛，身潮热，汗出，舌红苔黄燥，脉大等。其中身潮热、汗出以及舌脉为里实热证的特征表现；肠中燥热内结，气机阻滞不畅，大肠气机“降”的功能失常，大便自然干结不下。秦景明[3]言：“诸气拂郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”更加明确的提出了气机阻滞为大便秘结的本质所在；胃中燥热内盛，胃气降浊功能失常，浊气不降，“浊气在上，则生瞋胀”，故出现腹部胀满；热邪在内与肠中糟粕相合，燥屎内结，肠腑气机雍滞不通，不通则痛，表现出腹部疼痛拒按之症。阳明腑实证在临床上常见症状并非全部为主症，亦会表现出很多兼症。脾胃二者互为表里，故胃中燥热首先伤及脾，致使脾的气机升降失调，运化输布津液功能失常，临床表现出呕恶，纳差等症状；脾胃为气机升降之枢纽，故脾胃气机失调又可影响其他脏腑气机出现异常而出现相应症状[4]。肺与大肠相表里，《医精经义·上卷》云：“肺合大肠，大肠者，传导之腑……谓传导肺气，使不逆也。”两者气机相互影响，当大肠气机不畅时，肺的肃降功能失常，肺气上逆，出现咳嗽、喘息等症状。柴松岩[5]认为：“二阳”(足阳明胃、手阳明大肠)功能正常与否，影响女性月经生理与生殖功能。女子胞为奇恒之府，在不同时期气机守与泄不同，若气机失调，守泄功能失常，会出现一系列的月经不调及生殖功能异常。

3 从气机升降论治阳明腑实证

自古以来，中医学对于阳明腑实证的治疗以“下法”为主，提倡用苦寒之品泻下通便，以达到治疗效果。部分医家总结道：凡阳明腑实之燥热内结者，用峻下实热、荡涤燥结之大承气汤加减治疗，多可取得较为理想的疗效[6]。西医学对此病证的治疗主要包括胃肠减压治疗、液体治疗以及手术治疗等[7]，其治疗目的皆为通便、恢复肠道的功能。中医学与西医学治疗时，都是以泻下通便为主，从而使脏腑气机协调、生理功能恢复。

调畅脏腑气机与泻热攻下相结合的思想在中医学部分方剂中有较好的运用，其中张仲景的“三承气汤”便很好地体现出了这一点。3方均用攻下除积的大黄为主要泻下之药，且《日华子本草》中曾提及“大黄宣通一切气，调血脉”，说明大黄亦有一定的宣通气机的功效。大承气汤攻下除实之力最强，小承气汤次之，调胃承气汤最弱，对于这3个方剂治疗力量的强弱，笔者认为区别不在于大黄与芒硝，而在于枳实与厚朴不同剂量的使用。分析3者药物组成发现，大、小承气汤中均在调胃承气汤的基础上加用了枳实与厚朴2味，用枳实以破气消积散痞，厚朴下气除满，两药均用于消除气滞，调畅气机。研究调胃承气汤与小承气汤的方药配伍发现大黄用量相同，不同点在于小承气汤去掉了芒硝与甘草，加用枳实与厚朴2药，但小承气汤的攻下力量相对强盛，可以有理由认为两者攻下力量的差距有大部分源于枳实与厚朴2药。总的来说枳实与厚朴两味药在承气汤的泻下之力方面具有举足轻重的地位，也可说明调畅气机在阳明腑实证治疗中的重要性。

“金元四大家”之一朱丹溪首创的“提壶揭盖法”便有调畅肺脏气机以助通下之意。《丹溪心法》云：“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而下窍之水出焉。”此法早先在临床上主要是开泄肺气以通利水道，治疗癃闭之证，但在临床使用中发现，此法对于大便秘结不通亦有很好的临床疗效[8]。肺主一身之气，且肺与大肠相表里，大便秘结不通时，肠中气机阻滞，必然会上行而影响及肺的气机；肺的宣发与肃降功能对于大肠的传导功能以及魄门的开合十分重要，两者气机相互影响，关系密切，故从宣利肺气方面入手，间接作用于大肠，使大肠气机调畅，从而改善大肠蠕动以及排便功能，使大便顺利排出。《温病条辨》曰：“阳明温病，下之不痛，其证有五……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之……”宣白承气汤在治疗便秘时亦取得了良好的效果，其方中不仅用大黄来泻下通便，更是运用杏仁与瓜蒌皮二味药来宣畅肺脏气机，可以间接加强攻下通便之力，亦体现出了开利肺气以通大便之意。

临床观察发现：现代患者平素喜食肥甘厚味，便秘相较于其他腹痛等表现来说更多见，与此同时，临床上也涌现出了许多在泻下通便的同时配合使用调气药物的例子，例如：曹吉勋[9]在诊治便秘时，通便的同时常兼以补肺或理肺之法，往往取得显著疗效，其中理肺法主要用于咳喘与便秘并见者，此法便是通过恢复肺脏的宣发肃降功能，从而调畅肠道气机，使大便得以正常排出；黄穗平[10]认为在临床治疗此类病证时离不开肺与脾胃气机的调畅，他常以紫菀配莱菔子，杏仁配枳壳，来开肺气，使上窍开泄则下窍自通，同时也十分注重调理脾胃气机的升降；田振国[11]也提出了“从气治秘”，认为大便秘结都可从调治各脏腑气机论治，其中疏肝理气法运用最多，从根本上调节大肠的功能，是一种治本达标之法。

4 小 结

综上所述，《伤寒论》中阳明腑实证的本质及临床表现可从《黄帝内经》中气机升降理论得到很好的解释，从三承气汤的药物组成、现代临床医家们的经验及提壶揭盖法的临床运用中充分体现出脏腑气机调畅对于治疗阳明腑实证的重要性。由此可见，临床治疗阳明腑实证时不可单用清热攻下之剂，应充分注意到全身脏腑气机的调畅，则会取得事半功倍的效果。