寒温之争刍议

梁则徐， 高 曦

(1.黑龙江中医药大学， 黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

寒温之争即伤寒学说与温病学说之间的争论。寒温之争源起于《素问》。《素问·热论篇》载:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”“人之伤于寒也,则为病热。”这里的“伤寒”是指病因。《难经·五十八难》云:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”这里的“伤寒”指的却是病名。由于此两节并未对伤寒做一个统一的定义，一言病名，一言病因，继而为后世的寒温之争埋下了伏笔。从宋金元时期开始，寒温之间的争论经久不衰，百家争鸣，涌现出了一大批优秀的医家和各种学说。在经历了数百年的争论后，寒温之争仍无定论。争论虽然在一定程度上推进了中医学的发展，但是长期如此专注于寒与温的争论会使人迷茫，忘记了学习中医学的初衷——治病救人当无所不用其极。笔者认为：中医学最重要的是辨证论治，过于强调寒或温都不利于中医学的发展；寒温之争看似有可争之处，但其实没有争论的意义和价值。

1 历史上寒与温的关系

寒与温在中医学历史中交替出现。在某一时代人们也许惯用温燥之药，出现了温派；数十年或数百年之后，随着气候、地理、人文环境的变化，医家发现了过用温燥之药的弊端，继而开始纠正过用温燥药的错误，开始使用辛寒或辛凉之剂。

例如：宋代的《太平惠民和剂局方》是第一部官修药典，书中用药多为香燥、温补之品。受其影响，当时医界形成了喜用暖药的“局方”偏向。成书未久，反对的声音就出现了，如刘河间的寒凉派与朱丹溪的滋阴派。这些医家大胆地批判了《太平惠民和剂局方》的片面之处，提出了自己的理论和用药以纠偏，形成了与《太平惠民和剂局方》对峙的局面。到了明代，张景岳抓住朱丹溪等理论上的漏洞大批特批。朱丹溪极力宣扬“阴”而贬“火”，张景岳就极力宣扬“阳”而贬“阴”，促成了中医学中的温补学派，继而使中医学由一个极端走向了另一个极端，且向后世流传。清朝初期，温补派还是主流，同时郑钦安的火神派应运而生。从《太平惠民和剂局方》到刘河间、朱丹溪，再到温补学派和之后的火神派，形成了中医学发展史上寒温轮流交替的景观。对于寒温之争，笔者认为一名合格的中医师应当同时具有寒派和温派的学术思想，临证时只需选用最适合的理论使用即可。

既然寒与温在中医学中都具有一定的地位，那么在中医学的体系中寒温应该是并存的，临证时应根据疾病谱的不同选用寒派治法或温派治法。张仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”治病不可拘泥于一家之言或一派之论，因此对于寒温之争来说，这个争端其实并没有存在的意义和价值。

2 目前寒温之争的派系与各学者的看法

目前，针对寒温之争这一问题，中医学界产生了两个派系：一种是融合派，认为温病学和伤寒学的辨证思路和思维体系应该统一；一种是独立派，认为温病学与伤寒学在病邪方面、临床表现方面，甚至治疗方面都有着显著的不同，不能一概而论。

2.1 融合派

陈爱梅认为：从历史渊源来看,伤寒和温病的基本理论基础均是以脏腑、经络为核心,均源于《黄帝内经》,本是一家而各自有所偏重而已。从温病的发展历史可以看出,伤寒是温病发展的基础。清代吴鞠通在《温病条辨》凡例中言:“是书仿仲景《伤寒论》作法。”伤寒与温病都是外感热病,在临床表现方面两者存在诸多相似之处。《温病条辨》中三焦辨证用方约200首,用伤寒方者约80首,其中原方25首,加减方约55首，应用时灵活变化加减。可以说，温病学体系是根源于伤寒体系的，是伤寒体系的进一步运用，因此应将伤寒和温病的理法方药进行一定的融合。伤寒与温病形成于不同的历史年代,伤寒是温病形成的重要基础,温病是伤寒的发展和完善,将两者对立起来显然没有道理[1]。鲁美君等[2]借鉴丁甘仁的学术思想，认为伤寒和温病都根源于《黄帝内经》，只是由于后世不同医家对其的解读不同，加之不同时代气候等因素的变化，导致寒温之争的出现。实际上在治疗疾病的过程中温病和伤寒是可以求同存异的。邓铁涛教授指出，“伤寒与温病都是针对传染病的中医理论，既有继承又有发展，应是逐渐融合为统一的热病。”[3]

2.2 独立派

刘景源等[4]认为温病与伤寒虽然同为外感疾病，但首先侵袭的部位有所区别，温病首袭手太阴肺经，而伤寒首袭足太阳膀胱经；温为阳邪，寒为阴邪，伤寒和温病的实质本就不同，治法也就有所区别，不能完全统一。赵方田等[5]认为虽然伤寒和温病同属于外感疾病，但各自有不同的辨证体系并贯穿于理、法、方、药之中。陈茂蒙[6]认为：寒温分论有利于两者的发展。如果单纯以寒统温，则不利于温病学的进一步发展；如果单纯以温统寒则使医者畏用麻桂。伤寒与温病之间又有着复杂的转化关系，应当区别对待，因此应当将寒温分开而不能混为一谈。

融合派综合了伤寒与温病的思想，使伤寒与温病的界限不再清晰，在治病时已经无所谓寒与温，而是针对疾病的病因病机直接治疗。独立派争的仅仅是一个温病的“名分”而已，认为将寒、温统一则淹没了寒与温各自的特色，阻断了寒、温各自发展的道路。这两个学派虽然意见有所不同，但都认为寒与温应当共存，只是存在的方式有所区别而已。融合派将寒、温融合成非寒非温的“中间派”，独立派将寒温共存而区别使用。寒、温应当是各自独立而又有所统一的，不可去追求伤寒派或温病派的片面的治法或理论。沈元良[7]认为：伤寒与温病各有所长，但均不能涵盖外感病的全部内容。若将两者结合，可前后相承，相互充实、补充、完善，共同构成中医学外感病的学术体系。王玉凯[8]认为：古今医家之所以强调寒温对立是因为两者临床表现相似，容易误诊，而不是否认其相似之处而彻底独立寒、温派别；强调融合的医家们也是深明寒、温之不同而欲将其互补为完整的医学体系。

3 伤寒的局限性

伤寒本为感受寒邪而引起的以发热为主要表现的疾病，有广义伤寒和狭义伤寒之分。笔者偏向于《伤寒杂病论》是针对狭义伤寒的理论，而非广义伤寒。由于当时植物学、药物学等学科研究的局限性，《伤寒杂病论》中药物的选择和使用仅有172味，而不论是《本经》还是后世的一些本草书籍的记载都已远远超过172味，这说明在当时的历史条件下张仲景对外感疾病已经是物尽其用，对狭义伤寒的治疗可以说是登峰造极了。外感邪气在《黄帝内经》中分为风、寒、暑、湿、燥、火6种性质。如果仅仅是外感寒邪，使用《伤寒杂病论》的理、法、方、药自是无可厚非，寒者温之，结者散之而已。但如果是火邪、暑邪呢？若用伤寒之法，以麻桂青龙辛温之剂发之散之或以石膏白虎之方解之清之，虽然可有一定的效果，但肯定不如直接用温病派的理法方药更为贴切，直中病机。

王孟英的《温热经纬》载：“盖闻外感不外六淫，而民病当分四气，治伤寒家，徒守发表攻里之成方，不计辛热苦寒之贻害，遂使温热之旨蒙昧不明，医门缺典，莫此甚焉。”[9]伤寒之法固有独到之处，可随手即愈，或“一剂知，二剂已”，但由于方中温热寒凉各有不同，药性各有偏向，不可将治寒之方用以治温，不可固守治寒之法而轻治温之道，治病应当视其邪气不同各守其法而不可混为一谈。《温热经纬》又有：“从来风寒伤形，伤形者定从表入；湿热伤气，气伤者不尽从表入。故治伤寒之法，不可用以治温热也。”[9]114伤寒温病邪气所感受的部位不同，治法当各异，不可泥伤寒之法以治温病也。

吴鞠通的《温病条辨》云：“伤寒为法，法在救阳；温热为法，法在救阴。明明两大法门，岂可张冠李戴耶？”[10]伤寒、温病两派，各宗旨本就不同，救阳当用伤寒法，救阴当用温热法，而实际使用时区别只在于是否能辨明寒热而已矣，不可以伤寒之法用以温热之证，反之亦然。既然寒热之法各不同，何必偏执于以伤寒之法一统寒热之疾耶？寒温之争，当本无所争。

《伤寒寻源》云：“考《难经》云：伤寒有五，一曰中风，二曰伤寒，三曰湿温，四曰温病，五曰热病，其所苦不同形。既曰伤寒有五，则伤寒只属病之总名。”[11]伤寒之名始于《难经》，但伤寒仅仅只是外感疾病的总称，并非代指某一类疾病。既然如此，《伤寒杂病论》所论述的应当是全部的外感疾病而非单纯外感寒邪，例如：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风；太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒；太阳病发热而渴，不恶寒者为温病；太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹；太阳中热者……其人汗出，恶寒，身热而渴也。张仲景在此基础上分别立桂枝汤、麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、白术附子汤、白虎加人参汤以救治不同邪气所引起的疾病。因此，笔者揣测张仲景著《伤寒杂病论》的目的并不是想让后人认为他只注重寒邪致病而忽略了其他的致病因素，寒温之争执伤寒为一端有失仲景之旨也。

吴坤安在《伤寒指掌》中言：“凡感四时六淫之邪，而病身热者，今人悉以伤寒名之，是伤寒者，热病之总名也，其因于寒者，自是正病，若夫因暑因湿，因燥因风，因六淫之兼气，或非时之疠气，发为风温、湿温、温病、寒疫等症，皆类伤寒耳，病热虽同，所因各异，不可概以伤寒法治之……伤寒类症虽多，惟温热关于伤寒尤为重，以今之伤寒，大半属于温热也，且治法与伤寒不侔……苟不辨明，必有误治。”[12]在这里，吴坤安指出温病与伤寒事实上同属于外感疾病，都可以称作是“伤寒”，是因为邪气的不同性质而发为不同的疾病。虽然可以出现类似于伤寒的表现，但邪气之间各不相同，或是风或是湿或是温或是燥，在治法上应当注意其差别，不可一概施治，尤其是现今疾病发热多为温邪，不可滥用伤寒方药，否则必成误治。

《伤寒论浅补正》云：“……皆谓仲景只论伤寒，不论温热，不知仲景开章先以风、寒、温三者为提纲，而以下分经用药，只言某经证当用某药，而并不辨其为风为寒为温……虽三者来历不同，而归经则一，谁谓仲景六篇无温热证哉。”[13]张仲景在书中已言明风、寒、温三者不同，所致证亦有所别，但在《伤寒杂病论》中更为主要的是各经各证的方药，可以看出张仲景已经弱化了寒温之别，蕴寒温于一书之中，寒证则用麻桂，温证则用石膏、栀子等类。

《伤寒大白》云：“其发表攻里，各因其证……以冬月伤寒，未始不可广推春温夏热之证……以致热病误用温热，变证百出……”[14]张仲景立发表攻里之法本为适证而用，或为适时而用，如麻桂用于冬月，白虎用于夏月，混淆则表证立起而丛出。

温热之家已明寒温之别，伤寒之众家亦明《伤寒杂病论》中并非只有伤寒一证而尚存温热之论。医者行医用药应当以患者的疾病痊愈为治疗的最终目的，而无所谓用伤寒之法还是温热之法。法能适证，方能使医学有所进步。伤寒之法之局限已明矣，寒温之争，所争为何？寒温之别，诸家早已明了在心，著之于书，奈何后人不识仲景之全貌，不解仲景之苦心，分立寒温二派而纷争不休矣。

4 讨 论

总而言之，邪气各有不同，治法各有所异。自宋代至明清，温病理论体系逐渐在临床中得到验证而伤寒治法或已不适用或用之不精应当有所调整，而非一味照搬，对不同邪气应当寒者温之发之，热者寒之清之，随证选用，辨证论治。《伤寒杂病论》对于外感寒邪而引起的表证有桂枝汤类方、麻黄汤、大小青龙汤等方剂，而对于外感温邪表证仅有白虎汤类方与栀子豉汤类方，此已经可以看出伤寒在外感寒温疾病治疗中出现的偏向和不足；此外，《伤寒杂病论》针对于温邪引起的疾病或是表现出温病表现的疾病多偏于里证者有承气类方、陷胸类方、抵挡汤类方，对于寒凉药物的运用不过“辛开苦降”“急下存阴”，药味仅大黄、黄芩、黄连等寥寥数味而已，对温邪所引起的表证并没有确切的论述。在《伤寒杂病论》中有误发汗而致“坏病”的记载，这也警醒世人，应对症下药。《伤寒杂病论》的理、法、方、药虽好，但仍有不足之处。针对这些不足之处，应当使用一些温病派的学说理论进行补充，而不是一味在伤寒的领域内强求。因此，对于寒温之争来说，应当“择其善者而从之”，温病学与伤寒学应当并存，在两者中间求同存异、各取所需才是医学发展之道，而非泥于一方一派不能自拔。

寒温之争看似颇有所争，实际没有争的必要和意义。行医所针对的只是人体或病邪而已，中医学中的寒与温亦是如此。病邪本身各有不同，应当针对病邪选择最好的治疗措施，而非纠结于使用寒派的方药或是温派的方药。临证遣方只要能切合病机、符合病证、有疗效，就足已。《黄帝内经》载有“热者寒之，寒者热之”，提示后人应当灵活使用治法方药，热证用寒药，寒证用热药。无论是伤寒派还是温病派，都有自己的优点和不足之处，应当各取所需，各取彼长补己之短。寒与温终究只是一种治病的方法而非目的，寒温之争并没有实际的存在价值和意义。