崔述生教授运用角药理论辨治神经性失眠经验总结

刘殿龙 丁洪磊 崔述生

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.北京市鼓楼中医医院名医馆推拿科，北京 100009

角药理论最初见于《素问·至真要大论篇》“一君二臣，奇之制也”，是针对一定的病因、病机、病症，将三味药物组合应用以起到协同增效作用的一种配伍方法，取三足鼎立、互为犄角之义。角药不是随意三味药的拼凑，而是针对一定的病因、病机，达到提高临床疗效的目的[1-3]。角药的组成配伍介于单味药与复方之间，在治疗中往往起到事半功倍的效果。

崔述生教授是北京中医药大学特聘教授，2011年当选第四批北京市百名名老中医，拥有崔述生全国名老中医药传承工作室、北京市“薪火传承3+3工程”崔述生基层名老中医传承工作室。临证40余载，提出“针推药”并用治疗内、外、骨、伤及儿科病症。神经性失眠为临床常见病，症状轻者表现为不能入睡、醒后不寐，重者彻夜难眠，严重影响患者的生活质量，临床中崔教授善于中医方剂及推拿手法[4]并用治疗。中医方剂实践中依照角药理论，以柴胡系列方剂、肾气丸系列方剂、酸枣仁汤三类方剂为基础主方，多个角药药组对症加减辅助。笔者有幸侍诊，有感于崔教授用药之精妙、疗效之显著，现总结经验如下：

1 病因病机

神经性失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，属中医学“不寐”“不得眠”“卧不安”范畴[5]，主要表现为睡眠时间、深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。中医学认为，睡眠与阴阳盛衰、营卫失调、五脏功能紊乱、他邪致病、情志所伤等有密切关系[6]。关于失眠的病因病机论述观点纷呈，莫衷一是。《灵枢·大惑论》中“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”的论述最为经典，为历代医家所崇。《内经》中有十余处提及“卧不安”及“目不暝”其理论可以概括为“邪实脏虚、营卫失常，阳不入阴”。后随着中医脏腑辨证体系的建立，心肾不交、心胆虚怯等病机制论次第呈现[7]。明清之后认识更加多元化，清代医家林佩琴全面总结了失眠的辨证分型，分为“思虑劳神”“惊忧怒火”等24型并对其病机加以阐释，可谓集前人之大成。虽然其辨证体系与现今中医辨证体系有不恰之处，但仍对今人研究失眠病因病机有一定价值[8]。现代医学则认为失眠的发病机制与睡眠-觉醒周期密切相关，但睡眠-觉醒具体机制尚未明确。

在临床上崔师也并不着力追求病机理论上的全面，而是更加注重灵活辨证析因。结合病因及临床表现，失眠可以分为心理生理性失眠、神经症性失眠、精神障碍性失眠和躯体疾病引发的失眠4种主要类型。其中神经症性失眠常表现为神经衰弱综合征，以多梦、头痛、头昏、心悸、气短，以及精神兴奋、易疲劳等自主神经功能紊乱的症状为主。崔教授认为其病位在心、脑，与肝脾肾三脏有密切联系。总体辨证不离阴阳营卫，治疗从整体入手，心肾同治、气血并调，照顾兼症。其治疗周期相对较长，还需配合心理疏导、生活方式的干预等才能达到较好的效果[4]。

2 临床应用

2.1 基本药组

根据角药理论的思想，崔教授方剂中常将柴胡系列方剂、肾气丸系列方剂、酸枣仁汤三主方中用于治疗神经性失眠的主要药物组成角药药组，药专力宏、效果较佳。

2.1.1 柴胡系列方剂——柴胡、黄芩、清半夏 此三味是小柴胡汤的主要组成药物，柴胡为君，主疏解气结肝郁。清代医家张山雷谓之“秉春生之气，能举清阳，斡旋气机”，程应旄则认为柴胡疏木，使半表之邪外宣；黄芩清火，将半里之邪内彻。若再加半夏，则得举清阳、透内热、和胃气之合力，乃柴胡剂类代表方剂中不可或缺的“角药”[9]。《伤寒论》所载大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆汤都属于柴胡系列方剂。崔教授总结其应用指征如下：①符合少阳病病机，病机为少阳枢机不运，经气不通，内热不得外透致少阳证经典的口苦，咽干，目眩。失眠患者更见夜间烦躁、潮热有汗，或胸胁满闷，食欲减退，脉弦等。②神经性失眠患者有明显“定时发作”特点的患者，如在夜间特定时间段总会由睡眠中醒来，再次入睡困难。柴胡剂对于休作有时的疾病往往有确切的疗效，原因是少阳经乃阴阳出入的关键环节，是阴阳出入的枢机门户，具有调节阴阳气机开关的作用。③神经性失眠辨为肝郁脾虚证者。现代生活节奏愈来愈快，心理和身体因精神压力过大经受双重疲劳。肝气长期郁闷不舒加上饮食不规律往往是肝郁脾虚证的病理基础。调肝之法不能离开补脾；脾胃调和也常赖肝胆之气的疏泻，而这组角药正是崔师疏肝调脾的关键药组。④欲安神必先调和，崔教授认为夜不能寐之根源在于阴阳失衡。《灵枢·邪客》曰：“卫气者……行于阳，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”[10]由此可见，治疗的关键在于调和阴阳的异常状态，使得“阴平阳秘，精神乃治”。柴胡系列方剂是中医和法方剂中的代表，临床各家无不取其方中精义用药而使气血阴阳归于平复。

2.1.2 肾气丸系列方剂——熟地黄、山药、山萸肉 对于临床上辨证属于肝肾阴虚或阴虚火旺的神经性失眠患者。崔教授多用此组角药作为基本方剂。肾主司水液代谢，依靠肾之气化、升清降浊的作用。肾虚则水液停滞、气化失常。现代生活节奏加快，白领群体思虑过重，压力过大，心血耗伤，神不守舍，劳倦压力日久损伤肾之精气，肾水不能上济心火，心火独亢于上，致心肾不交而失眠[11]。滋补肾阴的经典方剂如左归饮、右归饮中均含此组药，起到并补肾、肝、脾的作用。选用此组药既考虑到肾主水的生理功能，又针对肾虚而产生的标证；既从生理着想，又从病理变化入手。

肾气丸类方中常滋补与泄热同施，攻补兼用。肾阴亏虚，阴不制阳，阳气偏亢，常致虚热内生，甚者虚火上炎。故崔教授在运用三药滋补肾阴的同时，遇上虚热、湿浊明显者，配伍丹皮、黄连、茯苓、知母等泻火存阴、利水渗湿之品。

2.1.3 酸枣仁汤——炒枣仁、茯苓（神）、知母 明代儒医缪希雍评点酸枣仁“专补肝胆，亦复醒脾。能补胆气，主虚烦、烦心不得眠。……五脏之精气，皆禀于脾，故久服之，功能安五脏”，《本草经集注·序录下》列有治诸病通用药，在“不得眠”此病条下只列有“酸枣”“榆叶”两种药物，其重要地位可见一斑。其与云茯神同用增宁心安神之效，兼能利水，用于心虚惊悸、健忘失眠而兼有小便不利的患者。知母质寒降火，质润滑肠，擅清心火除烦闷。与枣仁、茯神同用，共奏宁心除烦之效。崔教授认为此三药是酸枣仁汤中养血滋阴、宁心安神之要药，加入知母既能不滋腻，又能消热除烦。临床中往往用茯神代替茯苓，更能发挥其宁心之效。临证时可以根据实际情况调整剂量，在辨证为心肝血虚、阴虚燥热的前提下，炒枣仁可由小剂量逐步加药，重症往往可以用到30 g。

2.2 对症药组

2.2.1 头痛、头目晕眩——天麻、葛根、白芷 天麻甘平，取其平息内风止痉、平肝潜阳之功。对于阴虚阳亢，盗汗、头晕目眩的患者尤为适合。葛根《本草新编》谓之“体轻上行，浮而微降……发表肌热……实解寒伤营之圣药也”。白芷有祛风除湿、通窍之功，对于外感风寒、清窍不通的睡眠不安、头痛适用。崔教授认为天麻质润，功擅潜阳、平息内风，葛根升清阳而散表邪擅舒缓头颈部拘挛，白芷散头颈部风湿同时利清窍，三者同用，对于头昏目眩、肝阳亢而清阳不升的患者有很好的疗效。

2.2.2 胸膈满闷、痰热雍盛——黄连、清半夏、瓜蒌 此组药源于小陷胸汤，原方出自《伤寒论辨太阳病脉证并治》，本用于治疗表证误下后热邪里陷，痰浊与热邪结于心下的病证。很多学者认为失眠多由痰热扰心所致，治疗大法当选清热化痰[12]。瓜蒌行气清热化痰，宽胸消结；黄连味苦善泻热降心火，去心下痞闷；半夏《名医别录》载其主消心腹胸中膈痰热满结。痰结去则胃和，胃和则卧安。半夏与黄连二臣合用，和胃降逆，消散痞结；三者相配则清热涤痰散结开痞之功最强[13]。崔师认为，本组3味药，缺一不可，缺黄连则泄热力道不足；缺半夏则化痰降逆功效损；缺瓜蒌则行气润下作用不足。临证时3味药合用对于胸部、胃脘部痞闷不适、痰黄难咯、寐时作鼾的神经性失眠患者往往加入这个药组。

2.2.3 胆热明显、小便不利——郁李仁、茯苓、泽泻《湿热论》中论述胆为清净之府，病去而内留之热难去。寐时阳气行阴，胆热内扰，肝魂不宁则惊悸梦惕。此组药主要用于清胆热利湿浊。上文已提到过茯苓的健脾利水渗湿；泽泻利水同时增泄热之力，可治疗溺热、尿血。《医方考》云：“泽泻味咸，润下之性也，能渗下焦之湿。”古人认为郁李仁性最滑脱，擅治惊后肝系滞而不下、长期目不瞑者。崔教授认为三药配伍能滑利全身之水，适合平日惊惕忧思、胆腑郁热的患者，对于饮水不多而晨起时仍有眼泡水肿、小腿水肿的水液代谢异常患者用之或收奇效。

2.2.4 津枯便干、阴虚羸瘦——玄参、麦冬、细生地 此药组源自增液汤，可滋阴养血清热，润燥通便。方中以玄参咸寒降火为君，伍麦冬甘寒滋肺胃之阴，生地滋阴壮水润下。《温病条辨》 云：“麦冬主治心腹结气，……亦系能补能润能通之品，故以为之佐。”“若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”[14]崔教授认为，用细生地是取其补而不腻，能行于络脉之中，既可凉血滋阴，又能清热透热。故与玄参同用既透热又降火。三者合用是增水行舟之意，对于阴虚阳亢，阴阳不和导致的神经性失眠效果颇佳。对于阴虚津亏、羸瘦盗汗、大便秘结难行的患者，往往加入这个药组。

2.2.5 肾阴不足、阴虚盗汗——杜仲、北枸杞、山萸肉杜仲主补肾阳、强筋骨，《本经》记载其治腰脊痛，坚筋骨，强肾志，除阴部痒湿。北枸杞补阴益精，又能养肝明目、补血安神，治肝肾阴亏、头晕耳鸣、目眩多泪。山萸肉酸温，补肾精固阴脱，阴精填充则阳气有依附之处，内风得平则眩晕耳鸣自除。此3味中药均补可肝肾，但作用方向不同，崔师合而用之，使肾阴肾阳同补，达到阴阳平衡而寤寐自安，配合其他药组应用，构思巧妙。对于临床上肝肾不足、筋骨酸软、耳鸣目昏多泪及夜尿频多影响睡眠的患者常常加入此组。此3味药常用量为12 g 左右。

2.2.6 血亏血瘀、肝郁疼痛——当归、川芎、白芍 此药组取自补血名方四物汤，往往配合肾气丸药组应用。当归[15]、川芎共奏补血养血、活血止痛，对于心肝血虚及气滞血瘀而导致失眠的患者往往取效。白芍除养血敛阴之外，尚有柔肝止痛、平抑肝阳之效，有血瘀者可以换为赤芍[16]。崔教授提出，此三药的互相配合养血和血而不伤血，补血行血而不瘀滞，若配合天麻、葛根、白芷药组对于神经性失眠及神经性头痛有很好的效果。在配合增液汤药组后可以加强滋阴生津的力量，对血燥津枯的老年便秘患者、平日劳心伤血以致心脾血虚女性患者还可以再酌加健脾和胃之药，效果更佳。

3 典型病例

患者，女，46岁，2016年11月15日初诊于北京市鼓楼中医医院名医馆推拿科。主诉：间断性失眠2年余加重2周。刻下症见：头昏目花，偶有耳鸣，轻度乏力，偶有烦躁，偶有胸闷，口干喜饮，口苦，无痰。纳少，小便无异常，大便时稀。舌淡红，边有齿痕，苔厚腻根部略黄，脉弦。辨证：阴虚火旺，肝郁脾虚。治法：养阴清心安神，疏肝健脾。方药如下：生地黄20 g、山药12 g、山萸肉12 g、太子参9 g、炒白术12 g、茯神10 g、当归10 g、炒枣仁20 g、煅龙牡各20 g（先下）、焦麦芽9 g、制远志9 g、合欢皮6 g、赤白芍各12 g、全瓜蒌6 g、葛根9 g。汤药七服，每日早晚各1次，水煎服。嘱患者放松心情，饮食调整，睡前略加运动。

2016年11月22日二诊：治疗当晚睡眠明显改善，夜间只醒1次，约20 min 即再次入睡，头昏、耳鸣、乏力改善，偶有口干，早晨、中午口苦，胸闷不适。前方去煅龙牡、赤芍，加天花粉12 g、黄连6 g，太子参加至12 g。汤药七服，每日早晚各1次，水煎服。

2016年11月29日三诊：睡眠显著好转，偶有做梦。因工作经常出差，嘱其每2周就诊1次。方药如下：细生地20 g、山药15 g、山萸肉12 g、太子参9 g、炒白术12 g、炒枣仁15 g、当归10 g、白芍10 g、全瓜蒌9 g、焦三仙各6 g、制远志9 g、合欢皮6 g。汤药七服，每两日一服，水煎服。嘱患者若病情反复可加至每日一服，不适随诊。

2016年12月2次电话随访，患者自述睡眠较前大为改善，精神状态改善亦明显。工作压力大时偶有耳鸣、胸闷。嘱患者间隔1个月调整用方，必要时可行头部按摩十法治疗，不适随诊。

4 小结

崔教授的角药药组应用不是孤立的，而是成体系的、系统的。在辨证施治加对症给药的基础上还考虑到患者的体质因素，每个小药组的配伍有的源自古方，有的是崔教授数十年经验凝集而成，配伍精当、构思巧妙，各个药组之间配合应用有互补增效、统固疗效的作用，达到角药理论药物应用“一加一大于二”的效果。崔教授擅用角药而不拘泥于角药，临床上加减应用视患者实际情况定夺，药物增减灵活，应用存乎一心。治疗也不仅限于神经性失眠，对多种类型的不寐均有一定的参考意义。另外，崔教授也主张通过对患者开展睡眠卫生教育工作的方式，推广心理疏导-饮食调控-推拿穴位按摩[17]-中药茶饮-针刺治疗的综合解压体系，达到转移注意力、帮助减轻心理压力以及疏解紧张等负性情绪、健康生活的目的[18-20]。中医良好的疗效往往源于对病因病机的把握、药专成组带来的疗效相乘和对各类次要兼症的宏观调控。除了进一步发掘中医传统理论对于现代人健康生活和疾病治疗的指导作用外，很多学者也从多学科角度出发探究致病机制和治疗靶点，从神经递质[21]和神经元[22-23]的角度进一步探究失眠成因。这对我们进一步传承和创新名老中医经验也是很有启发的。