美国家庭医生/全科医生规范化培训的门诊培训新趋向

李新农，徐宇红，杨乔欣

（1.加州大学戴维斯分校医学院内科，加利福尼亚州 95628；2.辛辛那提退役军人医学中心，俄亥俄州45220；3.波士顿医疗联盟内科，马萨诸塞州 01970）

在过去的20年间，医学的发展使很多疾病得到了医治与缓解。一级预防诊断治疗和二级治疗成为医疗工作的主要任务之一，这种转变使美国相当一部分医疗工作转移到门诊。从2004年到2011年，美国的住院率降低了7.8%，而门诊量增加了33.6%，毫无疑问，这种趋势仍将持续。因此，门诊教学成为普通内科/家庭医生（或全科医生）在本科和毕业后医学教育培训的重要内容之一。美国的内科及家庭医学住院医师培训，过去一直以来是以医院为基地针对住院患者培训为主的。这种训练模式，可确保内科和家庭科医生具备扎实的临床实践能力和应对复杂医疗状况的能力。相对而言，门诊训练一直以来均处于薄弱的状况。为适应未来的需要，近年来，加强门诊训练的呼声越来越高。美国内科学院在2006年刊登了重要文章[1-2]，呼吁重新设计大内科医生的住培教育。10年之后，即2016年，另一篇题为《内科门诊教学的挑战》的文章再次对大内科或全科门诊的住培教育改进提出了意见[3]。针对这种情况，美国医学界提出了一个双螺旋理论（Double Helix）,即根据未来的职业预期，将住院医师培训分为两个大的方向：一个是传统的、以住院患者医疗为主，兼顾科研和教学能力的培训；另一个则是着重以培养门诊治疗、慢病管理的工作能力为主要培训方向。针对后一种培训方式，美国医学界在近年进行了一系列研究。最典型的是加州大学的研究，他们归纳了18 家内科、家庭科和小儿科住院医师培训基地的经验和做法，提出了“门诊优先培养模式”（Clinical First Model）[4]。“门诊优先”培养模式是把门诊训练作为头等重要的目标，作为内科、家庭科和小儿科住院医师规范化培训的模式，其最终目标是培养未来能独立行医，可独挡一面的合格主诊医生（Primary Care Physician,PCP）。为实现这个目标，部分住培基地相应地进行了以下六方面的改进[4-8]。

1 设计合理的轮转计划

合理轮转计划的目的是在3年的培训轮转中，保证住院医师有三分之一的时间是在门诊训练中轮转。这种门诊轮转是在没有其他干扰，有2 到4 周连续的工作学习时间。这样既能保证教学和患者管理的连续性，又减少了住院医师同时要监管门诊和住院患者的压力。使住院医师有了更好的门诊学习训练，患者也得到了更好、更安全的医疗。比如，在Tuft-Baystate 的内科住培基地，曾试用过住院和门诊各2 周的轮转方式，以保证教学连续性。通过这样的安排，住院医师不需要在一天内既要管理住院患者，又要看门诊患者，使得他们随访自己患者的机会增加了35%。辛辛那提大学率先开始连续12 个月不中断的门诊训练。辛辛那提大学医学院内科住院医部提出了这个新的做法，即从3年的规范化培训中拿出一年的时间（Long block，即长时间段），让住院医师有更多的时间集中在门诊培训，了解慢性疾病的管理。这一年在住院医师完成了第一年的高强度医院内科培训后进行，在从第17 个月开始，至第29 个月结束。这种方法与传统的内科住院医师每周仅有一个半天在门诊的培训方式不同，长时间段门诊培训则让住院医师一周有3 个下午诊看其家庭病人或称签约病人（其他时间则可以进行专科轮转、科研及其他门诊，如急诊科的轮转，甚至还可安排少量的夜班值班），毎个住院医师的管理患者数增加到了120～150 人。在此期间，除了面对面的诊看患者，还要解答患者的电邮或电话留言问题，使用电话及时报告患者的实验数据与影像结果，并参与多学科的患者管理（带教医师、药师、营养师、护士、社会工作者），学会利用多学科并领导多学科团队更好地帮助患者。这一年的高强度的门诊患者管理，优势很多，既保证了患者的接诊连续性，使患者满意度提高，又使住院医师真正理解了慢病管理的内涵。统计数据表明，经此一年的训练，患者的糖尿病达标率增加了9%，高血压达标率增加了34%，糖尿病患者用ACEI 或者ARB 增加了5%，糖尿病人年足检率增加了67%，癌症筛查、疫苗接种，以及女性65 岁以后做骨质疏松的检查率都有极大的提高。通过这一年的强化门诊训练，住院医师对管理慢性疾病的管理有了清晰的概念，增强了对患者的责任心，加强了医患间的治疗关系，明白了如何提高慢性疾病的管理质量，更意识到现代医学已经从医生的单打独斗转变为团队管理。通过加强门诊培训，住院医师学习的满意度和患者对医疗的满意度都明显提高，包括质量指数、随访次数。在这种长时段的门诊训练中，70%～80%的患者全程由同一住院医师随访管理。这种模式还可以建立团队合作，即住院医师组成团队，一人放假，另一人能马上接替工作。

2 建立门诊教学的带教老师核心队伍

相对稳定的门诊医疗教学核心团队是住院医师有效、连续学习的保证。如果带教的老师每周只有一、两个下午出门诊，其诊看患者的管理和所带教住院医师的学习就都是碎片化的，缺乏连续性和全面性。一个规模不大的全职门诊带教老师核心队伍可以在每天的门诊工作中起到领导教学作用，也就是说，这些老师是相对稳定的、在门诊诊疗和带教的。这样既可以坚持医疗管理的连续性，又能够保证医疗队伍的稳定性，而且可以保证门诊工作的效率。每一个带教老师可以在每周安排三到五个时间段用来专门诊看患者，再安排一到两个时间段用来教学。要建立这样一个稳定的教学团队，需要保证带教老师有规定的教学时间、有管理的权利和适当的报酬及晋升的待遇。教学的时长及能力应成为晋升的评判标准之一。这样的教学团队需要住培基地主任（program director）与医疗机构（医学中心、医院、诊所）的管理层去共同规划、物色、培养和建立。教学团队的任务包括患者的医治管理、住院医师的教学方式和教学内容，学员的反馈、定期的评估等。比如，有兴趣做带教老师的医生需要经过系列培训，以提高教学能力，掌握教学要求，掌握如何评估不同年资住院医师的六大核心能力的培训进展，定期给予住院医师适当的指导和建议，及时做出培养计划的调整。而且，高水平的临床带教老师不但能教授出好的临床医生，还能保证患者能得到高水平的医疗。住院医师的学习并不局限于只跟随这些核心带教老师，其他医生也是他们学习的对象。

3 建立功能完备的门诊

很多教学门诊由于功能不完善，导致医护人员疲于奔命，患者不满意，住院医师也得不到很好的训练。一个高效率的门诊部应该能让患者方便就诊并保证有效随访的连续性，具备合理的人群管理，以资料数据为推动力来改进流程，同时能与其他专科和医疗部门有很好的相关医疗合作。这样才会使住院医师更有兴趣学习和产生满足感。这里涉及门诊结构的设计，从约诊到就诊，从候诊到诊疗，都应有合理的安排。如前台接待员如何帮助患者登记，填写各种相应的个人信息表格；护士询问患者本次就诊的主要目的，以及为患者做相应的基本生命体征检查；住院医师在与患者见面前如何先了解其信息，在与患者见面时就能进行有效问诊与体检，然后做出自己的诊疗计划，再汇报给带教老师进行学习讨论。这时候，带教老师就可以有的放矢地进行具体个案的教学。如果安排合理，一个带教老师可以同时带教几位住院医师。医生、护士及其他辅助人员的团队配合既是医疗的需要，也是教学的需要。住院医师不单单要学习治病，还要学习如何管理。好的医疗门诊应该通过好的医疗管理，让患者与住院医师/带教老师建立紧密、相互信任的关系。这样，住院医师就有机会在3年的培训中接诊、随访属于自己的签约患者，高年级住院医师毕业时还可以把自己管理的患者移交给新来的住院医师。对于患者而言，也拥有了可以信赖的医疗团队。功能完备的门诊还要有统筹安排就诊的系统，以便及时安排需要应急就诊的新旧患者、出院后需要尽快随访的患者及需要慢病管理的随访患者。如何安排需要专科转诊的过程也是住院医师需要学习的一个重要内容。

4 建立有归属感的医疗团队。

如果一个教学医疗团队能够重视它的稳定性，也就是说，与分散、非个性化的大门诊相比，同一批的医疗辅助人员、住院医师和带教老师一起来医治、随访患者，能有效提高医疗质量，改善患者的治疗满意度和住院医师受训的满意度。归属感有利于团队中互补关系的建立，比如有人因某种原因不能工作时（比如休假、开会或生病等），其他团队成员就可以如值班人员一样做替补的工作。关系融洽的团队还能帮助住院医师学习如何减少压力，防止身心疲乏。Tufts-Baystate 的住院医师3年培训过程中都在同一个团队里，80%的时间都与相同的医疗辅助人员一起工作，形成了关系紧密、友善的医疗团队，工作中彼此合作、互助。

5 增加门诊轮转培训时间

根据美国内科学院的要求，住院医师在3年培训当中，要有三分之一的时间在门诊受训。各个住培基地的具体轮转安排有所不同，但是最终的时间长短都是相似的。Tufts 大学在剑桥健康联盟的家庭医学住培基地，第二年的住院医师有46%的时间在门诊受训，第三年有63%的时间在门诊受训。总的说来，就是要有一个相对长的时间段做门诊培训。与上述辛辛那提大学医学院内科住院医部的改革相似。

6 培养住院医师成为门诊的协助领导者

让住院医师参与门诊的管理领导工作，可以推动门诊医疗和教学的改革。作为一名医生，不应只单单给患者提供诊疗，还应该是医疗教育者和改善医疗的领导者。为此，有些住培基地会在第三年受训期间，让第三年的住院医师有三个月的时间担任门诊副主任，参与门诊的全面统筹管理。经过这样培训的住院医师，当他们毕业后独立行医时，就已经具备一定的管理经验。当然，这一项的培训结果还有待追踪随访。

以上这些努力，强调的是培养未来的主诊医生，将门诊能力训练放到最优先的地位。内科/家庭医学的核心教学集中在医学认知能力的培养，这种能力包括诊断推理、临床检查、合理使用其他检查手段以及综合会诊意见做出诊断和治疗。如何应用这些技能需要有丰富的知识和经验，而且有能力根据具体个案复杂性做出相应的诊疗计划[9]。此种模式下的住院医师大量使用相对较小和分散的门诊诊所作为主要训练场所，相对而言，保证这些诊所拥有合格和均质化的教学能力也还是一个挑战。这一新兴模式与传统的、以教学力量雄厚的大型医院为主基地的传统培训方式，孰优孰劣，还有待进一步观察。