中医骨伤科对慢性踝关节不稳定的认识及治疗进展

徐 欣 姜劲挺 王强强 马理元 李祥雨 杨 波 张 博

1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730000

人体负重关节诸多，而在维持人体的平衡中，踝关节发挥着尤为重要的作用。踝关节扭伤在体育运动以及在日常生活中时有发生。有数据显示，在美国大约每年有200 万人发生踝关节扭伤，其中73% 的人群会发生反复的扭伤[1]。踝关节的稳定性与其解剖形态特点密切相关。负重、扭转为踝关节的主要应力方式，而踝关节的稳定性对其负重以及运动功能的维持有重要意义。由于踝关节扭伤早期的治疗不当或过早地进行不恰当的剧烈运动，造成陈旧性踝关节扭伤，其最主要的危害是后期的踝关节不稳（chronic ankle instability， CAI），患者会出现疼痛、无力、行走不稳感、及行走过程中的恐惧感等短期或者长期的后遗症状[2]。大多数学者认为陈旧性踝关节扭伤的后果是踝关节内外侧韧带在损伤状态下的松弛位愈合后造成的踝关节不稳，其中尤以踝关节外侧不稳多见[3]。踝关节长期处于一种不平衡的状态，会出现踝关节撞击综合症、踝关节创伤性关节炎等更为严重的损伤[4]。慢性踝关节不稳分为机械性不稳定和功能性不稳定。目前对于机械性踝关节不稳的临床治疗研究已有很大的进步，通过基本治疗就可以达到关节功能康复的目的，但是部分合并功能性不稳定和机械的不稳定、相关软骨病变以及踝关节枢轴不稳等症状的患者，经治疗后不能恢复至伤前功能[5]。目前对于慢性踝关节不稳的诊断及治疗仍具有争议性。中医学对于该疾病有其独到的认识，在CAI，尤其是功能性踝关节不稳定的治疗有其独特的治疗特色。本文将综述中医骨伤科对CAI 的认识及治疗方法。

1 中医学对慢性踝关节不稳定的认识

中医学对于慢性踝关节不稳，并无确切病名，但从其发病机制、临床表现可属于“伤筋病”范畴。慢性踝关节不稳定的临床症状表现为：筋松弛痿软无力、筋脉僵硬强直，筋脉痉挛、挛缩、局限性结节等。与中医“筋痿、筋纵、筋缩、筋柔、筋粗、筋强、筋结”等病名相符[6]。对于筋的解剖、生理、病理，中医学很早就有所认识。如《素问·痿论》记载：“宗筋主束骨而利节也。”《素问·长刺节论》记载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”筋的主要功能为连属关节，络缀形体，主司关节运动。《杂病源流犀烛》曰：“所以屈伸行动，皆筋为之”[7]。阐述了筋在人体关节活动中的作用，人体是否能进行简单或复杂运动，有赖于筋的滋润、濡养以及协调作用。筋伤病多会引起疼痛、肿胀等一系列症状，甚至影响肢体活动功能。历代医家对于筋的理解，皆发端于《黄帝内经》。元代危亦林着的《世医得救方·手六出臼四折骨》记载：“凡手臂出臼，此骨上段骨是臼，下段骨是杵，四边筋脉锁定，或出臼亦挫损筋。”较为直观的论述了筋连属关节的作用，以及在外伤的过程中，筋脉损伤的病机。清代胡廷光《伤科会纂·经筋》中记载：“如伤筋者，寒则拘紧，热则纵驰，在手足所过之处，则支转筋而痛，……在肩则肩不能举，在膝则膝不能屈伸，皆筋之病也，亦不可不明。”从损伤的发病机制，论述了筋伤对于人体四肢各个关节的影响作用。

根据其解剖学关系及发病机制，该病可属中医“筋出槽”与“骨错缝”范畴。“骨错缝”指正常关节的解剖位置发生了异常改变。清代吴谦所著《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“若脊筋陇起， 骨缝必错，则成伛偻之。或因跌仆闪失，以至骨缝开错……” 首次提出了“骨错缝”的概念。也有医家论述了该病理状态，如有文献记载有“骨缝叠出”“骨节间微有错落不合缝”“骨缝开错”“骨缝裂开”“骨缝参差 ”等相关术语[8]。其语虽不尽同， 然其义大体相同，都是指关节位置发生异常，只是骨错缝的不同程度而已。“筋出槽 ”的描述早在《仙授理伤续断秘方》对“筋出槽”的描述有筋“差爻 ”“缝纵” “乖纵”“乖张”“偏纵”等。其中“手足久损，筋骨差爻，举动不得”，其意是指损伤日久之后，筋的位置发生交错、变动，或骨关节位置错动，使肢体活动受限[9-12]。

“骨错缝”与“筋出槽”之间有密切的联系。多数患者在急性踝关节扭伤之后，踝关节周围的肌腱、韧带等部分撕裂或断裂，其失去了正常的运动模式，从而致使筋伤出槽；筋出槽后，筋（周围的肌腱、韧带等）失去了其正常解剖位置，“骨”与“筋”之间正常的牵拉运动关系有所改变，导致其处于非生理性的、不合理的稳定状态，从而表现为“骨错缝”。这一点与慢性踝关节不稳定中的一个亚型，踝关节机械性不稳定的发病机制以及临床表现相契合。踝关节机械性不稳定定义为，与关节相附属的韧带和关节周围软组织松弛，使其运动极限超出了正常生理运动范围[13]。

《圣济总录·伤折恶血不散》曰：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，癖结不散，则为肿为痛”。阐述四肢关节损伤的病机，论述了筋脉受损，血行不畅，血脉淤滞，则发肿痛的病理过程。在慢性踝关节不稳定的发病过程中，急性损伤为其重要发病因素。在急性踝关节损伤之后，内动经络，瘀血癖结不散，若处理不当，损伤日久，则相关韧带在其非正常的解剖关系下瘢痕愈合，以致筋体不正，筋脉失于条达，久病气血互阻、瘀阻脉络而致疼痛，筋体不正，气血瘀阻，则筋骨不得濡养，日久则萎废不用，而发筋痿、筋纵、筋缩、筋柔等症。筋脉若不能恢复原有的解剖结构及生理功能，久病则踝关节各种软组织或骨性摩擦、撞击或挤压，形成疼痛、肿胀、功能活动受限、行走不稳等一系列症状群，从而慢性踝关节不稳定。

2 手法治疗

在中医骨伤科“筋骨并重”的原则指导下，手法在治疗慢性踝关节不稳（陈旧性踝关节扭伤）中有其积极作用。李永恒[14]报道用外踝理筋手法治疗陈旧性踝关节扭伤74 例，研究表明手法在该疾病的治疗中的有效性，并且优于目前西医常用的踝关节单纯功能疗法锻炼组。且在该研究中发现。治疗组与对照组，患者陈旧性踝关节扭伤相关症状改善的同时，各干预措施对患者的情绪有积极作用，且中医手法治疗组的改善程度明显优于功能锻炼对照组，两种治疗方法均不能改善踝关节的解剖关系，所以对于功能性踝关节不稳定疗效明显，对于机械性踝关节不稳定治疗效果仅局限在患者局部疼痛肿胀等方面。阿伍提·艾克木等[15]报道，54 例患者在宫廷正骨手法治疗后踝关节疼痛、稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、活动度方面的评分及踝关节总评分较治疗前均显著提高。陈兆军等[16]运用肌骨超声技术直观观察外踝理筋手法对于该疾病的治疗作用，结果表明运用外踝理筋手法治疗，经过肌骨超声检查证实可以对踝关节外侧距腓前韧带以及跟腓韧带的厚度、宽度、动态张力弹性等方面有明显改善。林世豪[17]报道，应用理筋正骨手法治疗陈旧性踝关节扭伤可明显减轻患者局部疼痛等症状，临床效果确切。

综上，手法在该疾病的治疗过程中，疗效确切。虽然手法各有特色，但在“筋骨并重”理念的指导下，运用手法理顺局部筋络，复位错缝的关节，以期恢复原有解剖关系，调整局部应力平衡，促进本体感受器功能的恢复的治疗原则是一致的。且其手法操作简单，对患者造成痛苦少，患者依从性高，值得临床推广应用。

3 联合疗法的治疗

临床研究表明，单一的治疗方案在疾病的诊治过程中存在其局限性。在中医药理论的指导下，将中药汤剂内服、中药熏洗、中药贴敷、针刺和手法相结合目前已经广泛应用于慢性筋骨疾病的治疗中。相关文献报道中，在慢性踝关节不稳定（陈旧性踝关节损伤）的联合治疗方案中，手法配合中药贴敷、手法配合中药熏洗报道较多。

王琳珏等[18]通过临床随机对照研究，对45 例患者进行随机对照研究，研究表明神效散联合理筋手法可明显改善患者症状，且手法联合外用药物治疗组，疗效明显优于单纯手法对照组。杨军林等[19]通过临床随机对照研究，对102 例辨证属气滞血瘀证的患者进行研究，研究表明理筋手法联合活血止痛散外敷可明显改善患者症状。袁彪[20]报道称，通过运用功能锻炼、理筋手法和中药熏洗三联疗法与采用踝关节功能锻炼结合超短波对照组做对照研究，通过等速肌力、本体感觉测定及踝关节AOFAS评分，表明三联疗法对慢性踝关节不稳定的疗效比单纯采用踝关节功能锻炼结合超短波治疗组更为确切。刘瑞钦等[21]研究结果显示推拿联合中药熏洗临床效果优于局部痛点封闭。邵同德[22]研究结果表明正骨手法联合二皮汤熏洗的有效性。有学者研究表明[23-24]采用针灸与刺血疗法联合治疗，可显著提高踝关节功能水平，增加临床总有效率。张阳[25] 报道证明了温针结合中药熏洗的有效性。周彬等[26]研究证实了电针结合火针治疗方案的有效性。针灸在慢性踝关节不稳定的治疗中，也发挥着重要的作用，尤其与手法相结合的治疗方案，在临床上广泛应用[27]。苏宏图等[28]报道体外冲击波结合下肢洗伤方对于踝部陈旧性软组织损伤的有效性。为慢性踝关节不稳定的治疗方案拓展了新途径。

根据搜集的文献分析显示，联合疗法中的治疗方案主要集中在手法配合中药贴敷，手法配合中药熏洗等治疗方面。不同的针灸方法也应用于该疾病的治疗。也有学者结合3 种治疗方法进行研究，也取得满意的疗效。体外冲击波也被应用于踝部陈旧性软组织损伤的治疗。

4 结语

综上，中医骨伤科对于“骨错缝”“筋出槽”治疗尤其独到的手段。在慢性踝关节稳定的治疗主要集中在功能性踝关节不稳中，其对于患者踝关节局部肿胀、疼痛、行走无力等改善明显，对下肢本体感觉的恢复有其积极意义，但对于机械性不稳定的治疗尚有其局限性。中医药干预措施对于慢性踝关节不稳患者神经肌肉控制缺陷的影响尚缺乏相关研究，可做进一步的相关研究。

导师姜劲挺教授在临床实践中，观察到有部分病程较长的慢性踝关节不稳的患者，同时合并有不同程度的焦虑症状。导师认为这种焦虑症状源自于以下几点：一是其行走过程中，长期的慢性疼痛及不适感导致患者在行走过程中有担心二次扭伤的恐惧感；二是患者在反复的失治误治的过程中形成了对于该疾病的恢复丧失了信心；三是一部分患者在整个治疗过程中的经济负担导致了焦虑症状的持续；四是一部分患者由于家属对于慢性踝关节不稳相关知识的匮乏，导致对于患者的不重视，而由于医疗知识的匮乏导致患者家属同理心的缺失，患者不能得到家属更好的心理慰藉，这更加重了患者的焦虑症状。究其根源，患者焦虑症状的发生，与患者踝关节损伤日久，经脉气血瘀滞所致。踝关节乃足少阳胆经所循行之处。少阳胆腑贮藏胆汁， 主疏泄， 主决断， 寄相火，足少阳胆内应于肝， 具有木之升发条达之性，情志活动的调节具有极其关键的作用[29]。故在辨证施治的过程中，首先应将慢性踝关节不稳定的诊治扩展到足弓、足底的稳定和下肢肌肉、肌腱重建的范围。其次在手法治疗中应强调梳理气机为要，并配合中药外敷内服，辨证施治，合理的运用冲击波经络击打法，方能在慢性踝关节不稳定的治疗中取得较好的疗效[30]。