夏涛,牟一平
(浙江省人民医院 胃肠胰外科/浙江省胃肠病学重点实验室,浙江 杭州 310014)
胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms ,PCN)占胰腺囊性疾病的10%~15%[1]。随着影像技术的广泛应用和经济社会的进步,其检出率也在不断增加[2]。常见的PCN包括4种亚型:浆液性囊性肿瘤(SCN)、黏液性囊性肿瘤(MCN)、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)和实性假乳头状肿瘤(SPN)[3]。除了SCN,其他三种类型为交界性或低度恶性,需要手术切除。胰腺手术创伤大,并发症率高。随着腹腔镜和机器人技术的普及,微创成为外科学发展的主旋律。因此,微创外科时代,PCN的诊断和治疗值得重视。准确的影像学评估,是合理选择手术时机及手术方式的关键。本文将对针对以上问题进行探讨。
大多数胰腺肿瘤性囊性疾病无临床症状,常规体检时B超等影像学检查发现。对于大多数PCN,胰腺增强CT结合MRCP已经足以做出诊断。可以作为首选的检查方法。对于具有典型特征的PCN,CT或者MRI都可以准确诊断这类疾病。例如CT中微囊病变伴有中央星状钙化是良性SCN的表现。囊性肿物伴有扭曲扩张的胰管提示主胰管型IPMN。相对于CT,MRI对于小的囊肿敏感性更高。MRCP在评估主胰管与囊肿关系上会更加准确[4]。带有弥散像的MRI对于可进一步鉴别囊性肿瘤的性质。但对于不典型的囊性肿瘤疾病,如囊性肿瘤可能表现为癌前病变,非囊性肿瘤坏死或出血后表现为囊性病变,CT及MRI存在较大挑战性[5]。Pozzessere等[6]报道,采用MRI弥散像可以区分浆液性和黏液性囊性肿瘤,其敏感度及特异度分别为84%~88%、66%~72%。
EUS诊断准确性40%~96%,这与超声医师个体诊断水平相关性很大。Goh等[7]报道,EUS在鉴别MCN及SCN上,其敏感度及特异度分别56%、45%。但在在CT或者MRI基础上,EUS可以分别增加36%和54%准确率[8]
超声内镜细针穿刺(EUS-FNA)活检更准确的区别良性肿瘤及癌前病变,Rogart等[9]报道穿刺活检囊壁进行细胞学分析可以将黏液性囊腺瘤诊断率提高37%,囊内淀粉酶、脂肪酶、肿瘤标志物如CEA、CA19-9可以有效的增加FNA诊断率。但是,目前囊液生化分析敏感度及特异度并不是很高,尚缺乏统一的标准。囊液基因测序会更加准确的鉴定囊性肿瘤的性质,越来越广泛应用于临床[10]。胰腺EUS及穿刺活检是一种侵袭性方法,不良事件发生也有2.7%~5%,但对于CT或者MRI不能鉴别PCN的性质,EUS-FNA及囊液相关检测是非常必要的。
绝大多数SCN是良性的,文献报道其恶变率只有0.1%~0.2%[11]。因此,SCN多采用保守治疗。但因有些浆液性囊腺瘤很难与黏液性囊腺瘤及IPMN鉴别,浆液性囊腺瘤手术时机选择仍然重要。
Tseng等[12]总结106例SCN患者,发现有24例增大,其增长速度为0.6 cm/年,并且其增长速度与肿瘤大小有直接关系。肿瘤<4 cm,增长0.12 cm/年;肿瘤≥4 cm,增长1.98 cm/年。尽管尚不明确其增长速度与肿瘤恶变有无关系,但随着肿物增大,临床会出现症状。目前认为,SCN手术干预的指证包括以下几点[12-13]:⑴ 有临床症状,多为压迫引起,如腹痛、黄疸;⑵ 直径≥4 cm并快速增大;⑶ 尽管采用以上多种诊断手段,仍然无法取得足够证据排除其恶变。
MCN恶变率高,被认为是癌前病变,多发生在女性[14],多数单发,多在胰体尾部,表现为多种不同性质的生物学行为。即使综合应用当代多种诊断技术,术前准确评估否恶变仍是困难的[15]。因目前多数胰腺中心,胰体尾切除术的并发症或病死率很低。因此,手术切除是MCN的推荐治疗方法。在对于严重合并症的患者,或者不愿接受手术的低度风险的MCN,如大小<3 cm、无壁结节、无胰管或胆管扩张,也可以密切观察随访。但是要告知保守面临恶变风险[16]。
I P M N 可分为主胰管型,分支胰管型及混合型。I P M N 恶变几率与其分型有很大关系,约有40%患者在诊断为主胰管型IPMN时已经有侵袭性恶变。IPMN恶变的危险因素包括[15,17-18]:⑴ 主胰管型IPMN,恶变几率高达50%~60%,当主胰管扩张超过1 cm,或者壁结节>1 cm,其恶变风险会更高;⑵ 分支胰管型IPMN恶变率相对较低,但对于有临床症状,壁结节>2 mm,肿物>3 cm,肿瘤快速生长≥2 mm/年,其恶变几率会增高,分支胰管扩张>3 cm,恶变几率增高;⑶年龄>70岁;⑷ 有临床症状,如肝外胆管扩张,体质量减轻等;⑸ 囊液检查中端粒酶活性增高,或者血清CA19-9增高;⑹ 十二指肠乳头扩张并有黏液流出。出现以上危险因素者,建议及时手术治疗。
SPN是交界性或低度恶性肿瘤,多发于年轻女性,为边界清楚的囊实性肿物。有20% SPN合并血管或周围神经侵犯,但即使有转移者,手术后仍可能长期生存。故手术切除是推荐SPN首要治疗手段[19]。
PCN术式的选择取决于其的性质及位置。随着腹腔镜和机器人微创技术的成熟和普及,越来越多的PCN接受微创手术。大量临床病例报道证实了其安全性及有效性,并具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点[20-21]。
对位于胰头的S C N,因其胰腺质地正常较软,且胆管、胰管不扩张,胰十二指肠切除术后胰漏风险高。因此,腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术可能是更好的一种手术方式[22]。肿瘤位于胰体尾者,可采用远端胰腺切除,保留脾脏胰体尾切除,甚至胰腺节段性切除术。肿瘤与胰管有足够距离者,还可行胰腺肿物剜除术。它具有创伤小、手术时间短、医疗资源浪费少、胰腺组织保留更完整等优点;但其胰漏引起的并发症高达35%。对于SCN,全胰切除及淋巴清扫,扩大切除没有意义。病理证实为良性的SCN,预后良好,无需长期随访观察。
MCN有潜在恶变可能,且术前甚至术中也较难明确其是否恶变。加以MCN多位于胰体尾,一般主张积极手术治疗,常选择远端胰腺联合脾脏切除术。但对于肿瘤<4 cm,并且无囊壁钙化和结节等,可以选择胰腺节段性切除或者保留脾脏的远端胰腺切除[23-24]。MCN淋巴结转移率极低,没有必要清扫淋巴结。当然,如果肿瘤侵及周围组织,可联合切除,以获得R0切除,即阴性切缘[25]。
IPMN手术目的是尽可能的切除所有的腺瘤及恶变导管上皮。手术方式取决于IPMN的位置及分型。如果确定肿瘤局限于一个部位,切除病变加淋巴结清扫即可,术中快速冷冻病理确定切除范围。但对于多灶,或者累及整个胰腺导管上皮,手术方式要个体化。对于全胰管弥漫扩张的,即使切缘阴性,也不能保证剩余的胰腺中不残留肿瘤[26]。全胰切除后胰腺内、外分泌功能完全丧失,生活质量明显下降,易发生脆性糖尿病、胃肠功能障碍等并发症,需要全胰切除的患者需要慎重。IPMN 的复发因素主要是病理类型,即使扩大切除,切缘阴性,高侵袭性复发几率仍较高[27-28]。因此,侵袭性IPMN的治疗不单纯是手术治疗,应参照胰腺恶性肿瘤进行化疗等综合治疗。
所有的SPN均推荐手术治疗。如肿瘤较小、包膜完整且与周围组织界限清楚,可行局部剜除术或功能保留性手术。对周围组织有明显侵犯者,应当扩大切除范围以减少术后复发。因SPN极少发生淋巴结转移,故不必常规清扫胰周淋巴结,胰体尾部肿瘤亦可保留脾。
PCN是一类较复杂的疾病,早期精确的诊断以及合理治疗至关重要。CT和MRI等影像学检查是重要的诊断手段。EUS及穿刺活检和抽液化验有助于决定手术必要性和时机。PCN多为良性或低度恶性,适合腹腔镜或机器人等微创外科手术。多学科讨论(MDT)有助于正确诊断与治疗。