基层医院不合理联合用药高风险案例回顾与防范对策

林传辉 李少霞 李玉琼 何步高 余关厚 利超媚

合理用药是以当代系统的药学、医学等各种知识, 科学地使用药物, 以符合安全、有效、经济的综合目标［1］。本研究回顾性分析了本院不合理联合用药高风险案例, 提出了问题处方或医嘱中不合理联合用药(特别是个别高危药品)存在的用药风险, 以促进临床合理用药, 现具体总结报告如下。

1 案例分析

1.1 案例1 患者, 男, 年龄72岁, 住院时间：2012年6月3～20日(17 d)。诊断：肺炎、低钙血症、低钾血症、低钠血症。诊疗经过：D2：患者仍咳痰, 间伴有气促, 无发热, 予以葡萄糖酸钙、氯化钾缓释片、浓氯化钠注射液等补钙、钾、钠治疗。D6：考虑低钙血症致抽搐, 加用牡蛎碳酸钙口服补钙, 应用复合磷酸氢钾注射液补钾治疗。住院期间用药医嘱：D1：左氧氟沙星针 0.2 g, q.d.×17 d, 氯化钾针 5 ml, q.d.×17 d；D2：葡萄糖酸钙针 1 g, q.d.×16 d, 氯化钾缓释片, b.i.d.×16 d；D3：复方甲氧那明胶囊1粒, t.i.d.×15 d；D6：复合磷酸氢钾针2 ml, q.d.×12 d；牡蛎碳酸钙2片, t.i.d.×12 d。不良相互作用：左氧氟沙星针+复方甲氧那明胶囊；左氧氟沙星针+葡萄糖酸钙针；复合磷酸氢钾针+葡萄糖酸钙针。风险点：左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药物, 可致茶碱的清除半衰期延长、血药浓度升高, 从而增加茶碱相关不良反应的发生率；此类抗生素与口服抗酸剂、硫糖铝、多种维生素制剂或金属阳离子可形成螯合物, 复合磷酸氢钾与含钙注射液配伍时易析出沉淀。防范策略：左氧氟沙星避免与茶碱同时使用；左氧氟沙星不能与多价金属离子如镁、钙等溶液在同一输液管中使用, 复合磷酸氢钾与含钙注射液也不宜同用。

1.2 案例2 患者, 男, 年龄14岁, 住院时间：2016年2月28日4月29日(32 d)。诊断：左股骨髁上骨折、左膝部软组织挫裂伤术后。术前、术中：头孢曲松2 g、复方氯化钠注射液500 ml、乳酸钠林格注射液1000 ml。不良相互作用：头孢曲松+复方氯化钠注射液/乳酸钠林格注射液。风险点：头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用, 含钙剂或含钙产品合并用药有可能发生致死性结局的不良事件。林格氏溶液、乳酸钠林格注射液均含氯化钙成分,与头孢曲松同用存在配伍禁忌。防范策略：使用头孢曲松时应停用一切含钙制剂, 能在短时间内(48 h内)使用含钙的药物, 尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中, 并注意应在药品配制后立刻使用。本品配伍禁忌较多, 因此应单独使用。

1.3 案例3 患者, 男, 年龄31岁, 住院时间：2012年6月13～27日(15 d)。诊断：右中指近节严重压榨离断伤。手术：手外伤清创+右中指血管神经探查吻合术。住院医嘱：肿痛安胶囊2粒, t.i.d.×15 d, 追风透骨胶囊4粒, b.i.d.×15 d。不良相互作用：肿痛安胶囊+追风透骨胶囊。风险点：肿痛安胶囊祛风化痰、行瘀散结、消肿定痛, 其主要成分为三七、天麻、僵蚕、白附子(制)、防风、羌活、天南星(制)、白芷；追风透骨胶囊功能主治为通经络、祛风湿、镇痛祛寒, 其主要成分为白芷、甘草、白术(炒)、没药(制)、制川乌、茯苓、桂枝、天麻、甘松、香附(制)、川芎、麻黄、制草乌、当归、赤小豆、羌活、赤芍、细辛、制天南星、乳香(制)、地龙、防风、朱砂；两者功能主治相近, 主要成分相似, 且各含有毒性中药(川乌、草乌、天南星、白附子等), 两药联用15 d, 其毒性更甚。防范策略：应遵循中成药联用药效互补原则及增效减毒原则, 避免重复或叠加使用含毒性成分中成药。

1.4 案例4 患者, 女, 年龄85岁, 住院时间：2012年4月26～30日(5 d)。诊断：老年性瓣膜病：主动脉关闭不全, 二尖瓣膜关闭不全。医嘱：碳酸氢钠针100 ml×3 d；葡萄糖酸钙针, 10 ml×3 d。不良相互作用：葡萄糖酸钙针+地塞米松针/碳酸氢钠。风险点：葡萄糖酸钙针说明书规定禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐配伍(配伍后可出现浑浊、沉淀、变色或活性降低), 连续滴注时可于输液管或血管内混合后产生沉淀, 产生的微粒可能危及生命。防范策略：两药应分开滴注, 或中间用盐水静滴稀释或冲管, 避免引起严重后果。

1.5 案例5 患者, 男, 年龄25岁, 住院时间：2012年9月11～16日(6 d)。诊断：左食指近节严重压榨离断伤。治疗经过：D1：左食指割伤清创+神经、血管吻合术+肌腱探查吻合术,11：40头孢噻肟针(术前)→11：45出现皮肤瘙痒、皮疹, 停头孢噻肟针→13：16维生素C(4粒, b.i.d.)针+维生素B6针、香丹针、生理盐水(NS)(冲管)、右旋糖酐针(顺序滴注)；D2：地奥司明片500 mg, t.i.d.×12 d, 追风透骨胶囊, p.o.；D3：患者诉右腕部外侧有皮疹、水泡, 无瘙痒, 自诉有药物过敏, 考虑药物过敏反应引起, 停地奥司明、追风透骨胶囊；D4：因患者静脉滴注补液治疗不适, 故停补液、香丹针、右旋糖酐针。不良相互作用：头孢噻肟+香丹+右旋糖酐→不良反应↑。风险点：香丹、右旋糖酐连续静脉滴注。经查阅吉林省集安益盛药业公司《香丹注射液说明书》：本品与低分子右旋糖酐注射液、羟乙基淀粉注射液等具有抗原性的大分子物质和喹诺酮类药品同时使用, 会加重不良反应的发生。头孢噻肟术前引起皮疹, 术后仍选用香丹针、低分子右旋糖酐注射液。香丹针、低分子右旋糖酐注射液过敏性反应常见, 患者出现药物过敏反应, 医生未首先考虑静脉滴注药物, 却先停用口服药。D1～D4药品不良反应均未及时上报。防范策略：中药注射剂必须有明确适应证, 辨证用药。中药注射剂必须坚持单独使用原则, 禁忌与其他药品混合配伍使用；医护人员应在用药前仔细询问患者的过敏史, 对使用本品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者(包括对其他药品易产生过敏反应的患者)禁用。谨慎联合用药, 若确实需要联合使用其他药品时, 应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题。

2 讨论

有研究显示, 目前全球患者的1/3死于不合理用药, 而不是疾病本身, 而我国不合理用药情况也比较常见, 占所有用药患者的20%左右［2］。部分药物不良反应有些是药物固有的, 但是多数是可以避免的。用药不对症、疗程偏短、给药剂量不足、合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药情况, 均会影响患者本身药物治疗的效果, 甚至延误最佳治疗时机或导致治疗失败［3］。在临床上药物相互作用对患者的影响有3种情况：有益、无关紧要和有害。有研究显示, 5种药并用的发生率为4.2%, 6～10种为7.4%, 11～15种为24.2%, 16～20 种为 ＞40%, ＞21 种为 45%［4］。同时部分中药注射液除了有效成分外, 尚有内酯、萜类、生物碱、蛋白质等多种成分, 与其他中西药合并用药时, 可因pH值改变使微粒数增加, 从而诱发不良反应的发生［5］。同时当前背离经济原则, 高起点用药、重复用药、无指征用药、用药过量也较常见,如抗生素日剂量超出限定日剂量(DDD)值。高起点用药现象较常见, 如大量使用无效的高价格辅助非医保药物［6-8］。

在防范不合理联合用药高风险的对策方面, 实施个体化给药, 利用合理用药监测系统, 牢记易发生药物相互作用的高风险药物, 重视药品说明书, 重视易发生药物相互作用的高风险人群用药, 及时进行治疗药物监测, 不宜频繁更换药物, 不能忽视中西药之间的相互作用, 兼顾食物对药物的影响。特别是要全面掌握中西药配伍禁忌、不良反应、药理作用等, 规避主观性盲目配伍。要建立合理的医疗费用分担机制, 医保人员看病时必须按一定的方式和比例承担医疗费用,遏制其不合理的医疗需求, 保障医保机制的可持续发展［9,10］。改革“以药养医”体制, 实行“以技养医”的机制, 引入市场机制, 降低“虚高”价格, 打破医药不分的垄断体制, 建立药品流通的竞争机制。完善医疗保险制度, 由政府制订统一区域卫生规划, 医院支出要由政府科学核定, 给予保障, 实行“超收上交、差额补助、核定收支、收支挂钩”的经济机制。

综上所述, 不合理联合用药存在比较高的风险, 要积极实施个体化给药, 重视易发生药物相互作用的高风险人群用药, 能够确保用药安全。