心悸临证辨治体会

许世杰 王慧君 陈 峥 俞梦楠 李丽娟 李亚平

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

李亚平主任中医师为第二批全国优秀中医临床人才，从事临床、教学、科研工作三十余载，对心血管系统疾病的诊治经验丰富。笔者有幸跟随李师学习，现将其临证辨治心悸体会介绍如下。

1 心病在心，亦关五脏

李师认为，心的病理变化会影响其他脏腑，而他脏功能失调亦可影响到心。心脏本虚，复感外邪，致心之气血阴阳俱虚，心失所养，可致“心动悸”。肺脏受邪，或咳喘日久，肺气不利，则可由气及血，致心之血脉瘀阻，出现心悸；肺阴亏虚，日久伤及心阴，导致心失滋养，虚火扰心，出现心烦而悸。脾胃气虚，气血生化不足，导致心血亏虚，心神失养，出现心悸、失眠多梦等。情志不畅，肝气不疏或郁而化火，可扰乱心神，出现心悸、心烦；肝血亏虚，不能养心安神，则可导致心悸、健忘、失眠等症。肾阳虚衰，既不能温煦心阳于上，又不能化气行水于下，致水邪泛滥，上逆凌心，出现心悸、喘息气短、水肿、小便不利等。

2 治本于心，兼安五脏

2.1 益气活血，养心通络：心之动力为“气”，若气虚而衰，则心动失于约束，节律失常，澹澹而动，脉象或迟弱或结代不齐。心之所养为“血”，阴血不足，心失所养，则虚热内生，扰心而惕。李师认为，心气不足为发病之根本，故应重培养气血。组方以人参四逆汤、生脉饮、归脾汤、炙甘草汤等最为常用。“心主血脉”，心之气血阴阳虚损，可影响血脉的运行；血液运行的顺滞，也直接影响着心脏的功能。临床宗气不足、饮食不慎、思虑过度等因素均易导致心络瘀阻，神失所养，引发胸闷心悸之症。故李师在养心固本的同时，注重祛邪化滞，活血通脉。常选血府逐瘀汤或丹参饮加减。

2.2 分型论治，并调五脏：心悸一病，虽病位于心，又常与他脏同病。①心肺同病：心悸、口唇发绀，或心烦、不寐，而兼有咳喘，胸闷，呕吐泛恶，恶寒，舌苔白腻，脉滑或弦紧。治当宣上通下，泄水逐饮；方拟半夏麻黄丸加减。②心脾两虚：心悸而烦，面色不华，头晕失眠，神疲乏力，腹胀便溏，舌淡，脉细弱，或结代。治当补虚调中，兼和营卫；方选小建中汤加减。③心肝同病：心悸失眠，胸闷心烦，或发为癫狂，眩晕健忘，舌黯，脉涩或结代。治当疏肝养血和营；方用柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减。④心肾阳虚：心悸心烦，失眠健忘，眩晕耳鸣，喘息气短，下肢水肿，小便不利，舌淡，脉沉细。治当温补心肾，通阳复脉；拟用黄芪四逆汤加减。

3 验案举隅

宫某某，男，80岁，科研工作者。2018年5月14日初诊：患者近1月余来自觉心悸心慌，呈阵发性，伴胸闷气短，神疲乏力，工作劳累后更甚，1月来上述症状反复发作，口服西药效果不佳，胃纳可，夜寐欠佳，二便调。查：脉率40余次/分钟，舌质黯、苔白中厚，脉细结代。高血压病史多年，2年前因主动脉瓣重度反流行主动脉瓣瓣膜置换术。动态心电图示：1.房颤；2.多源室性早搏（10632次/24h）；3.ST-T改变。证属心肾阳虚，血瘀阻络。治以心肾同治，益气温阳，活血通络，镇心安神。处方：太子参、丹参、益母草、土龙骨各30g，茯苓20g，黄芪、麦冬各15g，酒地龙、当归各12g，降香、炙甘草、苦参、甘松、灵芝、五味子、补骨脂各9g，桂枝、制附子各6g。7剂。5月21日二诊：患者心悸心慌等症状明显改善，夜寐转佳，脉率60余次/分钟，精神较前明显振作。守方续服28剂以巩固。

按：患者岁至耄耋，宿有心疾，日常工作脑力活动频繁；证属心肾虚损，心络不通，心神不宁。治宜温补心肾，兼以活血通络，安心养神。拟黄芪四逆汤加减，方以黄芪、太子参补益心气；桂枝、补骨脂、制附子温助心肾之阳，当归补血养心，茯苓、五味子、灵芝宁心安神；麦冬、苦参、丹参除烦安神，土龙骨镇心安神，酒地龙、丹参、降香、益母草活血通络；炙甘草与参芪相配，增益气之功，与桂附相配，扶助心肾之阳；再加专药苦参、甘松复律定悸。诸药合用，心肾阳气得充，上下水火既济，气调血和神安，悸动自平，夜寐自安。