纪峰“通乳三步法”治疗乳汁淤积临床经验

●王宝莲 谢鲤茘 王达真 冯玉霞 林莺 纪峰

乳汁淤积相当于古医籍中的“妒乳”“吹奶”“乳 汁不通”“乳汁不下”，是急性乳腺炎早期常见症状。乳汁淤积是指乳汁排出不畅淤滞在导管内，表现为乳房结块、胀痛、排乳受阻。如疏通不及时或处理不当，易化热成痈，进一步发展为急性乳腺炎或急性化脓性乳腺炎，严重影响母婴身心健康。纪峰副教授从事妇科针灸临床15年，经验丰富，临床上运用“通乳三步法”治疗本病，疗效显著。笔者有幸侍诊学习，现将其治疗思路及经验介绍如下。

1 明辨病机，重在变通

纪师认为本病病位在乳房，乳房属肝胃所主。乳汁淤积常见病因有情志失调、饮食失节、感受外邪，临床需辨明病机，灵活变通。

1.1 情志失调足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行。乳汁淤积与肝疏泄失常密切相关。《济阴纲目》曰：“乳房阳明所属，乳头厥阴所属……以致厥阴之气不行致窍不通，而汁不得出。”《孟河费氏医案》谓：“妇人多气，兼忧思仇怒，肝火无时不动，每每郁结，肝气郁而不舒。”《外科正宗》云：“乳子之母，不能调养……又有忧郁伤肝，肝气滞而结肿……暴怒肝火妄动结肿者。”《格致余论》亦云：“乳子之母，不知调养，怒气所逆，郁闷所遏，厚味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通，而乳汁不得出。”说明哺乳期乳痈与乳母忧郁或暴怒伤肝有关。妇人产后情绪波动较大，易生忧郁忿怒，肝气疏泄失常，则致胸中之气布散不及，乳络受阻，易致乳汁淤结。治宜疏肝理气，通乳散结。穴取膻中、乳根、太冲、期门、内关为主，适当运用针刺泻法及乳房局部推拿，以疏肝解郁，通络下乳。

1.2 饮食失节按经络循行分布，足阳明胃经行贯乳中，产后乳汁淤积多由饮食不节导致。《黄帝内经》曰：“水谷之寒热，感则害于六腑”，传统观念普遍认为产后需进食大量温热及下乳之品，过食温热滋腻厚味之品，易致脾胃积热阻塞乳络，阳明蕴热，乳汁分泌过多，淤积于内，中焦气机受阻，升降失司，复使积滞加重，加之产后气血大伤，脏腑失养，脾主运化功能减弱，易发生乳汁淤积。治宜疏肝通络，清胃泄热。穴取膻中、乳根、中脘、足三里、内关、曲池、内庭。根据情况可适当配合刮痧疗法以泻热。

1.3 感受外邪妇人产后体虚汗出，哺乳期易受风感邪。风寒之邪袭于乳络，乳汁受寒凝滞郁积，乳络阻塞结块；或由热毒之邪侵入乳孔，乳汁凝结于内所致，如《妇人大全良方》载：“夫产后吹奶者，因儿吃奶之次，儿忽自睡，呼气不通，乳不时泄，蓄积在内，遂成肿硬”。治宜疏散发表，通经下乳。穴取乳根、膻中、风门、肺俞，以疏风解表，疏通乳络。

2 明确诊断，治病宜早，防止传变

产后乳汁淤积一定要明确诊断，切不可大意。炎性乳腺癌多见于妇女妊娠期或哺乳期，临床中本病需与炎性乳腺癌鉴别。炎性乳腺癌临床表现为乳房局部皮色暗红或紫红，皮肤肿胀增厚有韧硬感，毛孔深陷似橘皮，同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定[1]。部分炎性乳腺癌患者症状不典型，故而在急性乳腺炎初期乳汁淤积阶段应视诊、触诊结合乳腺彩超以进行明确诊断与鉴别诊断，以免延误病情。

《素问·阴阳应象大论》云：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”本病治病宜早，防止病邪深入，病情加重。《诸病源候论》中提及“因乳汁蓄结，与血相搏，蕴积生热，结聚而成乳痈”。《圣济总录》也记载“新产之人，乳脉正行，若不自乳儿，乳汁蓄结，气血蕴积，即为乳痈”。纪师指出，乳汁淤积是急性乳腺炎的初期阶段，尽早治疗可防止进一步发展为急性乳腺炎。若错失时机，积乳化热，蓄痈成脓，变证迅速。治病宜早的观点，实有防微杜渐之功，不失先治未乱之训。

3 疏通乳络，以消为贵

纪师治疗乳汁淤积倡用消法，根据不同病因灵活运用疏散发表、疏肝和胃、散结通络、清泄肝胃火等，未成者必求其消，治之于早，虽有大证，可消散于无形。消法运用得当，可缩短病程，防止反复，免遭传囊之苦。本病以通经下乳为基本治则，重视调理气机，佐以疏肝清胃。可通过三步达到以通为用的目的。

第一步：刮痧。可在乳腺后背对应区、肩井穴、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阳胆经下肢循行线进行刮痧。在相应经络、腧穴进行刮拭出痧，可清泻脏腑之火，也可引邪外出，使体内热邪有路而出，从而起到清泻郁热、改善和调理脏腑功能的作用。因乳汁淤积患者多数表现乳房结块、胀痛明显，不能俯卧，故“通乳三步法”以刮痧作为第一步。腧穴具有近治作用，治疗时先刮拭背部乳腺区对应的穴位及肩井穴，使乳房局部郁结的气血得以疏通。肩井为手足少阳、足阳明及阳维脉的交会穴，可调理气机，疏通乳络。纪师指出，天宗、肩胛区内侧的膀胱经穴位为乳房后背投影区，同属于胸中之气街，刺激这些穴位可疏通乳房局部气血，通畅乳络。肝俞内应于肝，是肝气输注体表之处，为治肝要穴，可理气开郁通乳。

第二步：针刺。根据辨证结果选穴针刺，予以通经下乳。针刺作为核心步骤，是基于针刺具有镇痛、抗炎作用，在急性乳腺炎初期临床疗效显著[2-4]。膻中位于两乳之间，为气之会穴，可用于各种气机不畅之症，取之宽胸散结、调气以通乳；乳房为阳明经所过，乳根穴位在乳部，取之可疏阳明经气而通乳；期门为肝的募穴，位居胁肋部，取之可疏泄肝胆气机；内关通阴维脉，且为手厥阴心包经的络穴，可宽胸理气，通畅胸中气机；《针灸甲乙经》云：“乳痈有热，三主里之。”足三里为胃的下合穴，“合治内腑”，可疏理胃肠气机，与期门合用，可疏肝和胃。太冲穴为足厥阴肝经原穴，“五脏有疾，当取之十二原”，达到疏肝解郁、调畅情志的功效。诸穴合用可疏肝清胃、通经散结，以达通乳之功。“盛则泻之”，肝胃郁热型乳汁淤积是由于恣食温补，导致胃经热盛，选取具有泻热作用的穴位，并采用泻法，可有效清泻肝胃之热。

第三步：推拿。在乳房局部进行推拿以疏通乳络。《诸病源候论》云：“此由新产后，儿未能饮之……初觉便以手助捻去其汁，并令旁人助嗍引之。”《丹溪心法》曰：“于初起之时，便需忍痛，揉令稍软，吮令汁出，自可消散，失此不治，必成痈疽。”《妇人大全良方》载：“产后吹奶，最宜急治……以手揉之则散矣”，故第三步运用推拿手法（提拉法、揉散法）直接作用于局部，通郁闭之气，排瘀滞之乳，消瘀结之肿，以减轻乳腺管的阻力，缓解周围血管和淋巴管压力，消散乳房结块，防止发展为急性乳腺炎[5-6]。揉散法作为治疗急性乳腺炎初期技术可作为中医适宜技术而推广[7]，推拿疗法以其操作简单、疗效显著、成本低廉、无不良反应等优点成为治疗产后乳汁淤积最常用的方法[8]，是防治急性乳腺炎的可行性措施[9]。

4 验案举隅

代某，女，2018年12月8日初诊。主诉：双侧乳汁不通3天。患者自诉2018年7月2日顺产一男婴，既往哺乳尚可。3天临睡前食用大量鸡汤，翌日出现双侧乳汁不通，婴儿吸吮不出，乳胀甚，烦躁易怒。期间请催乳师为其进行按摩催乳，自行人工挤奶及使用吸乳器吸等均无明显缓解，为进一步治疗来诊。辰下：乳房胀痛，不能俯卧，排乳不畅，无发热，夜寐欠佳，纳尚可，有口气，二便如常。舌暗红，苔薄黄，舌下络脉瘀，脉滑有力。查体：乳房弹性可，局部皮肤光亮、皮温如常，双侧乳房外侧可触及多个硬块，最大者4cm×4cm，压痛明显；乳头可见少许浓稠乳汁；背部肩胛区见散在血络，指压不退。当日乳腺彩超示：双侧乳腺符合哺乳期改变；左侧腋下淋巴结可见。中医诊断：乳汁淤积（肝胃郁热证）。予通乳三步法进行治疗，步骤如下。

第一步：刮痧。嘱患者坐位，暴露背部和肩部，在刮痧部位涂少量医用凡士林，刮拭双侧肩井、天宗及背部肩胛区（膀胱经第一、二侧线）、肝俞至出痧，力度以患者耐受为度。

第二步：针刺。主穴：膻中、乳根、期门、内关、足三里、太冲；配穴：曲池、内庭、行间。操作：穴位常规消毒，膻中、乳根、期门向乳房方向平刺，余穴常规针刺。得气后，曲池、太冲、内庭采用捻转泻法，内关、足三里平补平泻，留针30min，期间行针一次。

第三步：推拿。患者仰卧位，施术前先轻揪、提拉乳头数次，以刺激泌乳反射；一手托起乳房，另一手指腹顺着乳络方向，从乳根部向乳头方向按揉，顺时针操作5min，如扪及乳房硬结处，揉散数次；待乳房变软，双手虎口置于乳房基底部，从乳根部向乳头方向推抹，在患者承受范围内力量逐渐增强，至乳晕处顺势捏挤，如此数遍至乳汁排出，乳汁排泄的通畅度以有一定射程（喷射）为佳。若双侧乳房均有症状，轮流操作。注意事项：排乳时手法应轻柔，以患者耐受为度；排乳时必须顺乳络方向，用力均匀，避免揉搓[7]。

治疗结束后，患者乳痛减轻，最大结块明显变软，乳汁排出较来诊时通畅。

医嘱：①嘱患者畅情志；②清淡饮食，少食高脂肪、高蛋白及汤类等以减少乳汁分泌；③忌食辛辣煎炸食物；④密切观察乳汁颜色，若乳汁色黄，停止哺乳；⑤可自行热敷（温度以个人耐受为度）乳腺硬结处，每次15min；⑥密切观察是否发烧，若有发烧及时就诊。

2018年12月10日二诊：患者诉首次治疗后当晚婴儿可吸吮部分乳汁，乳房胀痛明显减轻；局部触诊：多处硬结明显变软，无压痛。“通乳三步法”中刮痧仅刮胃经、肝经下肢循行线，余治疗同一诊。2个月后随访，患者诉排乳正常，未复发。

按此患者经乳腺彩超检查已排除炎性乳腺癌，诊断明确。《丹溪心法》载：“乳痈，乳房阳明所经，乳头厥阴所属……阳明之血沸腾，故热甚而化脓……”即认为外吹乳痈形成与足阳明胃经、足厥阴肝经密切相关。本病例虽未化脓但属于乳痈前期症状，患者因睡前服用大量鸡汤，导致胃肠积热、乳络阻塞，排乳不畅。病人初产，身体尚在恢复中，哺乳期处于高泌乳素状态，加之产后难以适应角色的转换，肝气不舒，故该患者属肝胃郁热证，治以疏肝清胃、通乳消肿。乳积已化热，如不及时治疗极易蓄势成痈。本病早期治疗关键是清泻肝胃之热，疏通淤积乳汁，防止向乳腺炎发展。患者表现明显的胃热症状，故首诊时主穴基础上用足阳明胃经荥穴内庭、手阳明大肠经合穴曲池、足厥阴肝经荥穴行间。《难经》载：“荥主身热”，内庭善清阳明胃热，与手阳明之曲池相配，取同气相求之意。内庭、行间、曲池手足并取，上下沟通，可清热开郁。

妇人之乳由气血津液化生，又赖气以运行。气机运行又赖于肝的疏泄功能。纪师特别强调在调畅肝气的基础上，还应注重调畅脾胃气机。经首次治疗后，患者症状减轻，可排出部分乳汁，有径可下，郁结得解。故二诊沿下肢胃经、肝经刮痧，意在调整肝胃气机，使气血得以畅行，上下贯通。

5 结语

纪峰副教授“通乳三步法”治疗乳汁淤积有明显的优势。结合辨证论治，消法灵活运用其中，刮痧、针刺、推拿三法齐下，使乳汁淤积得解。该法在乳汁淤积阶段有效疏通乳络，避免急性乳腺炎的发生，体现了中医“已病防变”的思想，同时提高了母乳喂养率，为临床治疗提供可借鉴的治疗方法。