张仲景反胃病证治规律研究与应用※

●章浩军 刘启华

“反胃”，又称“胃反”，首见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇，其临床特征为“朝食暮吐，暮食朝吐”，宋代以后多以“反胃”命名。通过对张仲景有关“胃反”条文进行归类、分析、整理，进一步探寻其论治“胃反”证治规律，并结合笔者三十余年六经辨证脾胃病诊治经验，提出了六经“反胃”病证候特点与辨治方法，以利于更好指导临证应用。

1 张仲景论胃反机理探微

胃反病之病名、病机、证候特征及治法方药，张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇均有明示，且在《伤寒论》第120条亦有论及。张仲景主要从胃虚来论述该病发病机制，胃为阳土，胃主纳食，胃虚则不纳，不纳则胃气上逆发为胃反。笔者在临证中又将其细分为：平素胃气弱虚，再误治更伤胃阳，水谷不运而致胃反；因胃虚水停所致胃反二类证型。

1.1 太阳误治伤胃致胃反太阳病误治损伤胃阳，水谷不运而致胃反，正如《伤寒论》第120条：“太阳病……以医吐之过也……朝食暮吐，以医吐之所致也”。此为平素胃气虚弱，误用吐复伤胃阳，阳气虚损无力运化水谷，因而变成“朝食暮吐”之胃反病。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇第三：“师曰：以发其汗，令阳微……朝食暮吐，变为胃反。”此因误用发汗之法，更伤阳气，中焦阳气一伤再伤，阳气微弱，脉象变数，而成“客热”，此时之“客热”不仅不能消谷，还显示出胃虚且寒，胃失顺降反逆上行而致胃反呕吐；或由误下反出现脉弦，同样可见胃反呕吐者，其脉弦主寒当弦而无力，为胃虚寒所应，阳气所存不多，无力运化水谷，而变生“朝食暮吐”之胃反。误治途径各不同，然损伤中阳则一，均可致胃反呕吐。

1.2 阳明胃虚停饮而致胃反阳明病胃虚水饮内停于胃，胃气上逆而见胃反呕吐。其水停胃中，有碍脾气运化之功，津液不能上承，故渴欲饮水，水停越多则胃反呕吐愈甚，而渴亦未能得止。此正如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇之十八“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”胃失通降，脾不运化，所进饮食，潴留于胃，胃中水谷盛满，则上溢为吐，其所吐之物皆为未经消化的食物，故称为“宿谷”。脉象紧而涩，紧脉主寒盛，涩脉为气血津液亏损之象，气血不足，而又有阴寒在，则津液不生，变为燥化是谓“寒燥”，阴阳气血俱虚，在上为胃反呕吐，在外为形体羸瘦，在下则粪如羊屎，此为胃反病后期，预后不良，故言“其病难治”。

2 张仲景治胃反方药析要

仲景治胃反方药，可见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中大半夏汤与茯苓泽泻汤二方。

2.1 治太阳误治伤胃胃反，重用夏参太阳误治损伤胃阳之胃反呕吐者，张仲景治用“大半夏汤主之”。方中半夏化饮降逆，人参、白蜜润燥补虚，三药合用，可达降逆润燥之功。其中，重用半夏多达二升，降逆散结之力宏效专；用生姜者如小半夏汤为治呕圣方，然大半夏汤不用生姜却选人参，系因其呕已久，久病必虚，而取人参之补以“推掦谷气”。正如《心典》[1]所言：“胃反呕吐者，胃虚不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脉本下行，虚则反逆也。故以半夏降逆，人参、白蜜益虚安中。东垣云：辛药生姜之类治呕吐，但治上焦气壅表实之病；若胃虚谷气不行，胸中闭塞而呕者，惟宜益胃推掦谷气而已，此大半夏汤之旨也。”

2.2 治阳明胃虚水停胃反，治以苓姜胃虚水停而胃气上逆之胃反呕吐者，仲景治以茯苓泽泻汤。方中茯苓、泽泻、白术健脾渗湿，桂枝、生姜、甘草和胃降逆，全方诸药合用共奏辛甘化阳，促进停饮从前阴而去。

本方实为五苓散之变化，去清热利尿之猪苓，而加生姜、甘草，其辛甘温散、和胃止呕之力增强，并重用茯苓半斤以增通利渗下水饮之功。

3 反胃病六经辨治临床应用

笔者依据六经辨证理论为指导，结合多年临证实践，将反胃病辨证分为太阳误治反胃证、阳明饮停反胃证二个证型，多予经方，配合中医外治特色疗法，往往可取得良效。

3.1 太阳误治反胃证症见：朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食少，心下痞满，大便燥结如羊屎，小便尚调，舌淡，苔薄白，脉弦。治法：温养胃气，降逆润燥。方药：大半夏汤。方中半夏化饮降逆，人参、白蜜润燥补虚，三药合用，可达降逆润燥之功。痞满甚者，加枳实、厚朴行气除胀；大便燥结甚者，加生大黄泻下存阴通便。配合外治：雷火灸（脾俞、胃俞穴）。

3.2 阳明饮停反胃证症见：呕吐与口渴反复交替出现，呕吐物为水饮与食物混杂，伴头眩、心悸，或有浮肿，大便溏薄或不畅，舌淡红，苔薄而润，脉紧而涩。治法：温胃化饮，降逆止呕。选方：茯苓泽泻汤。方中茯苓、泽泻、白术健脾渗湿，桂枝、生姜、甘草和胃降逆，全方诸药合用共奏辛甘化阳，促进停饮从前阴而去。浮肿甚者，加猪苓利尿消肿。配合外治：穴位贴敷（神阙、中脘穴）。

4 反胃病六经辨治病案举隅

4.1 太阳误治反胃案江某，男，58岁，农民。2015年2月26日初诊。主诉：肠术后呕吐1年余，加剧3天。患者因行肠切除吻合术后出现呕吐1年余，近期不慎感受外邪后，医家妄用汗法而致呕吐加剧，每餐所进食的食物约2～3小时后必吐出，无胸痛、心悸，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无腹泻、粘液脓血便、黑便等症。辰下：呕吐，腹部胀满，大便干结，小便尚调，夜寐安，形体消瘦，舌淡，苔薄白，脉弦。证属太阳反胃，故予大半夏汤温养胃气，降逆润燥。药用：半夏60g，人参20g，白蜜100mL。5剂，日1剂，水煎分2次温服，并配合雷火灸（脾俞、胃俞穴）。

2015年3月2日二诊：患者药后，进食食物后未再吐出，仍有腹部胀满、大便干结等症，故在原方基础上，加生大黄9g、枳实10g，再进3剂。

2015年3月5日三诊：患者诸症解除，嘱其加强营养饮食以顾后天之本。

按患者为中老年男性，脏腑虚弱，脾肾阳气已虚，此次误用汗法，更伤中焦之阳气，脾虚失运，故而呕吐加剧；脾胃虚冷，虚阳躁动于里，热灼津液，肠燥津亏，故大便干结。结合患者舌淡苔薄白，脉弦，当属太阳反胃之证，本虚标实。故予大半夏汤温养胃气，降逆润燥。方中半夏化饮降逆，人参、白蜜润燥补虚，三药合用，可达降逆润燥之功。并配合雷火灸治法，即利用药物燃烧时的热量，通过悬灸的方法刺激相关穴位，其热效应激发经气，使局部皮肤机理开放，药物透达相应穴位内[2]。而所选的脾俞、胃俞穴，可加强其温经散寒、散扶正祛邪之效。二诊患者呕吐已除，考虑中焦阳气渐复，而仍有腹部胀满、大便干结，考虑腑气仍不通畅，故予加用生大黄、枳实之品，以通腑降气。

4.2 阳明饮停反胃案卢某，男，76岁，农民。2015年11月2日初诊。主诉：反复呕吐3年余。曾于外院完善相关检查后诊断为“慢性非萎缩性胃炎”。其呕吐时间较为不固定，多为每天吐一次。无呕血、黑便，无发热、恶寒，无胸闷、胸痛等。辰下：呕吐与口渴反复交替出现，呕吐物为水饮与食物混杂，伴全身浮肿，大便溏薄，舌淡红，苔薄而润，脉紧而涩。证属阳明反胃，故予茯苓泽泻汤温胃化饮，降逆止呕。药用：茯苓60克，泽泻20克，白术20克，桂枝10克，生姜60克，甘草10克。3剂，日1剂，水煎分2次温服，并配合穴位贴敷（神阙、中脘穴）。

2015年11月7日二诊：患者诉药后呕吐消失，大便略溏，仍有全身浮肿。守上方加猪苓10g，再进3剂。

2015年11月10日三诊：患者诸症基本消失，呕吐未复发。

按患者为老年男性，加之呕吐日久，中焦脾胃阳气已虚，水气不化，聚内停胃，胃气上逆而见胃反呕吐；其水停胃中，有碍脾气运化之功，津液不能上承，故口渴；水湿泛溢肌肤，故见全身浮肿。结合其舌淡红，苔薄而润，脉缓滑，证属阳明胃虚水停反胃，故予茯苓泽泻汤温胃化饮，降逆止呕。方中茯苓、泽泻、白术健脾渗湿，桂枝、生姜、甘草和胃降逆，全方诸药合用共奏辛甘化阳。而加之穴位贴敷疗法，此法既有穴位刺激作用，又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收，发挥明显的药理效应，因而具有双重治疗作用[3]。而选用的神阙、中脘穴，可加强温补中焦阳气之功。二诊患者仍有浮肿，故予加之猪苓，以加强温阳利水之效，使停饮从前阴而去。

5 小结

反胃，现临床中多定义为“饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病”，病机多为饮食不当、忧愁思虑等致脾胃虚寒，胃气逆而向上而发病[4]。反胃病临床可见于不完全性幽门梗阻、胃癌等疾病，病程多较长，病情较复杂，以虚证或虚实夹杂证居多，而为难治之疾。

笔者通过对张仲景所论“胃反”条文进行归类、分析研究，发现其主要从胃气虚来论述胃反病病理机制，但又可细分为：平素胃气弱虚，再因使用解太阳表法之误汗、误下导致隔中之阴损，胃阳更伤不能消谷，水谷不运而致胃反；或因中焦阳气不运，阳明胃有饮停所致胃反二类证型。故临床将之分为太阳误治反胃证、阳明饮停反胃证二大证型，并用经方联合中医外治疗法，临床疗效应验，值得进一步研究与推广。